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一、參保繳費(fèi)

（一）參保范圍：1.本市戶籍的居民；2.長(zhǎng)期居住本市的市外戶籍居民。

（二）新參保應(yīng)提供資料：戶口簿、身份證或社會(huì)保障卡（原件和復(fù)印件1份)，特殊困難群體按規(guī)定提供相關(guān)材料。

（三）2023年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

1.居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn):350元/人.年；

2.具有本市戶籍的特殊困難群體居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。包括：（1）城鄉(xiāng)居民最低生活保障對(duì)象；（2）持第二代《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的Ⅰ、Ⅱ級(jí)重度殘疾人；（3）納入重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象的城鄉(xiāng)傷殘軍人、享受定期撫恤金的“三屬”人員（烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬）、享受定期補(bǔ)助金的復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人和參戰(zhàn)參試退役人員等；（4）城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員；（5）防止返貧監(jiān)測(cè)對(duì)象；（6）穩(wěn)定脫貧人口。

3.被征地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)按《自貢市被征地農(nóng)民社會(huì)保障實(shí)施辦法》（自府函〔2013〕135號(hào)）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（四）續(xù)保繳費(fèi)時(shí)間：2022年9月1日-2022年12月31日。

（五）繳費(fèi)方式：按照國(guó)家、省、市統(tǒng)一規(guī)定，繳費(fèi)方式由稅務(wù)部門提供的繳費(fèi)渠道進(jìn)行繳費(fèi)。

（六）參保人員在職工醫(yī)保和居民醫(yī)保中只能選擇一種來進(jìn)行參保，不得重復(fù)參保。外市當(dāng)年有繳費(fèi)記錄的人員需要辦停后才能購買2023年的居民醫(yī)保。

二、待遇享受期

（一）在居民醫(yī)保集中征繳期內(nèi)參保、在職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)3個(gè)月內(nèi)參加居民醫(yī)保的，以及新生兒、農(nóng)村低收入人口等特殊群體（雙重身份人員原則上就高不就低），不設(shè)待遇享受等待期。

（二）在居民醫(yī)保集中征繳期外參保、職工醫(yī)保中斷繳費(fèi)超過3個(gè)月參加居民醫(yī)保的，從繳費(fèi)之日起滿180天后享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）新生兒自出生之日起90天內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從其出生之日至當(dāng)年12月31日按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇；自出生之日起90天內(nèi)只預(yù)繳下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從下一年度1月1日起享受待遇。超過90天辦理參保登記手續(xù)的，從參保繳費(fèi)之日起180天后享受待遇。

（四）退役軍人自退役之日起90天內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從其退役之日起享受待遇；自退役之日起90天內(nèi)只預(yù)繳下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從下一年度1月1日起享受待遇。超過90天辦理參保登記手續(xù)的，從參保繳費(fèi)之日起180天后享受待遇。

（五）監(jiān)所服刑人員自刑滿釋放之日起90天內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)并繳納當(dāng)年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從刑滿釋放之日起享受待遇；自刑滿釋放之日起90天內(nèi)只預(yù)繳下一年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從下一年度1月1日起享受待遇。超過90天辦理參保登記手續(xù)的，從參保繳費(fèi)之日起180天后享受待遇。

（六）居民因與單位解除勞動(dòng)關(guān)系、享受失業(yè)保險(xiǎn)待遇期滿、市外醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)入（醫(yī)保關(guān)系無間斷）的特殊原因，未能在參保繳費(fèi)辦理期內(nèi)辦理參保登記繳費(fèi)的，可在上述情形發(fā)生之日起90天內(nèi)憑相關(guān)證明材料，到戶籍所在地村（社區(qū)）委員會(huì)或街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）辦理參保登記繳費(fèi)手續(xù)，自完清參保繳費(fèi)手續(xù)后從停保的次月1日起享受待遇。超過90天辦理參保登記繳費(fèi)的，從繳費(fèi)之日起180天后享受待遇。

（七）參保人員在繳納居民醫(yī)保費(fèi)后，原則上不予退還所繳納的居民醫(yī)保費(fèi)。已繳納次年度居民醫(yī)保費(fèi)，在進(jìn)入待遇享受期前，因戶口遷出、出國(guó)定居、死亡及就業(yè)等原因，可申請(qǐng)辦理退費(fèi)，年度待遇享受期開始后，不再辦理退費(fèi)。

三、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

居民醫(yī)保待遇包括住院醫(yī)療、門診統(tǒng)籌、特殊疾病和大病保險(xiǎn)待遇。

（一）享受待遇標(biāo)準(zhǔn)

1.2023年度，除大病保險(xiǎn)賠付外，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額（含門診統(tǒng)籌）為13萬元。

2.門診特殊病種：符合規(guī)定費(fèi)用按70%報(bào)銷，第一類每年限額報(bào)銷1000元，第二類每年限額報(bào)銷1600元，第三類門診特殊病種門診視同住院，按住院規(guī)定報(bào)銷。

3.門診統(tǒng)籌支付限額100元/人.年，家庭成員可以共用。

4.國(guó)家談判藥品按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用起付線與報(bào)銷比例

（三）參保人市內(nèi)住院的，以下情形減免起付線：

??? 1.中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線適當(dāng)降低：三級(jí)起付線為700元，二級(jí)為400元，一級(jí)及未定級(jí)為300元。

2.因惡性腫瘤放（化）療，腎功能衰竭血液透析，地中海貧血病、血友病、再生障礙性貧血定期輸注血液制品或因精神疾病在精神病院和精神科住院治療的，1個(gè)自然年度內(nèi)個(gè)人只承擔(dān)1次起付線費(fèi)用；其中，精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯六類重性精神疾病患者住院免起付線費(fèi)用。

3.城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、百歲以上老人住院免起付線費(fèi)用。

4.低保戶在以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為唯一登記注冊(cè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院免起付線費(fèi)用。

5.日間手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用按住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，參保人免起付線費(fèi)用，具體參照我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保日間手術(shù)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（四）參保人市內(nèi)住院的，以下情形提高報(bào)銷比例：

1.上述六類重性精神疾病患者住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%；

2.百歲以上老人住院費(fèi)用按100%比例報(bào)銷；

3.持有《計(jì)劃生育家庭特別扶助證》的獨(dú)生子女傷殘、死亡家庭成員住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%；

4.0-7歲兒童住院費(fèi)用報(bào)銷比例提高5%；

5.住院用藥使用中藥飲片（中藥配方顆粒等新劑型除外），報(bào)銷比例提高5%。

（五）參保人員在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，應(yīng)遵循分級(jí)診療原則，按下列規(guī)定執(zhí)行：

1.上級(jí)轉(zhuǎn)下級(jí)治療，不再承擔(dān)起付線；經(jīng)下級(jí)轉(zhuǎn)入上級(jí)并辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的，只負(fù)擔(dān)當(dāng)次起付線之差費(fèi)用；

2.未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)直接到市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的（急危重癥，疑難病種，三、四級(jí)手術(shù)除外），起付線應(yīng)重新按三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（不享受補(bǔ)差），其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例降低10%，其中，70周歲及以上的參保人報(bào)銷比例降低5%。

（六）參保人市外住院治療，應(yīng)遵循分級(jí)診療的原則，按下列規(guī)定執(zhí)行：

1.參保人到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，其發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人首先自付15%，余下部分再按規(guī)定報(bào)銷。其中，未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)（外出務(wù)工、創(chuàng)業(yè)人員除外）直接到市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，報(bào)銷比例降低10%（其中，70周歲及以上的參保人報(bào)銷比例降低5%）。

2.外出讀書或?qū)嵙?xí)的學(xué)生在讀書所在地或?qū)嵙?xí)所在地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，憑就讀或?qū)嵙?xí)證明享受市內(nèi)住院報(bào)銷政策。

（七）兒童患先天性心臟病、白血病、苯丙酮尿癥等病種按單病種付費(fèi)，具體報(bào)銷辦法按國(guó)家、省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（八）以下情形不能在居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中報(bào)銷：

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保不予報(bào)銷（危重病人搶救除外）。

6.國(guó)家和省、市規(guī)定的其他不予支付的項(xiàng)目。

（九）居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保居民再投保居民大病保險(xiǎn)，所需資金在居民醫(yī)保基金中列支，參保人個(gè)人不繳費(fèi)。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷辦法按國(guó)家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、市內(nèi)就醫(yī)住院費(fèi)如何結(jié)算

參保居民須持本人社會(huì)保障卡（已激活醫(yī)保功能）或醫(yī)保電子憑證到市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，入院預(yù)繳，出院按實(shí)結(jié)算。

五、異地就醫(yī)住院費(fèi)如何報(bào)銷

（一）異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。參保居民持本人社會(huì)保障卡在就診醫(yī)院直接結(jié)算。結(jié)算條件：1.激活社會(huì)保障卡；2.到市外定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)院治療的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員、外出務(wù)工創(chuàng)業(yè)人員及跨省異地就醫(yī)人員需提前向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。3.就診醫(yī)院應(yīng)具備異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算條件。

（二）未實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，個(gè)人先行墊付住院費(fèi)用后持相關(guān)資料回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷，或通過掛號(hào)郵寄方式將資料提交參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

報(bào)銷住院費(fèi)用需提供的資料：1.發(fā)票報(bào)銷聯(lián)原件和醫(yī)療費(fèi)用匯總清單（蓋有醫(yī)院鮮章）、出院證明原件；2.本人身份證或戶口簿復(fù)印件、銀行卡（存折）復(fù)印件；本人無銀行卡（存折）需委托他人辦理的，還需提供受托人身份證復(fù)印件及受托人銀行卡（存折）復(fù)印件；3.因外傷住院治療的，還需提供加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)鮮章的住院病歷原件；4.市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員、外出務(wù)工創(chuàng)業(yè)人員需分別提供轉(zhuǎn)院證明、外出務(wù)工證明等相關(guān)資料。5.郵寄資料的參保人員，需事先聯(lián)系自流井區(qū)醫(yī)保局工作人員，聯(lián)系電話：0813-2109952。

六、如何辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)

由參保居民住院醫(yī)院的主管醫(yī)生、科主任提出轉(zhuǎn)院建議，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診同意后填寫《自流井區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院審批表》，由醫(yī)院醫(yī)保辦審批。

七、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移

（一）居民轉(zhuǎn)職工

1.居民在用人單位實(shí)現(xiàn)就業(yè)的 ，應(yīng)按規(guī)定參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按規(guī)定繳費(fèi)，從繳費(fèi)次月起享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保居民在當(dāng)年待遇期滿后才能以靈活就業(yè)人員身份參加職工個(gè)體醫(yī)保。

2.由居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保，達(dá)到法定退休年齡并要求繼續(xù)享受職工醫(yī)保待遇的，應(yīng)按職工醫(yī)保政策進(jìn)行一次性清算。

??? （二）職工轉(zhuǎn)居民

參加市內(nèi)外職工醫(yī)保并按規(guī)定繳費(fèi)的人員，在辦理職工醫(yī)保停保手續(xù)后3個(gè)月內(nèi)參加本市居民醫(yī)保，并繳納當(dāng)年居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的，從職工基本醫(yī)保停保次月起享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在辦理職工基本醫(yī)保停保手續(xù)3個(gè)月后參加居民醫(yī)保的，按新參保人享受待遇。

八、居民門診特殊疾病應(yīng)注意的事項(xiàng)

1.參保居民向市內(nèi)二級(jí)甲等及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)第一類、第二類門診特殊疾病資格認(rèn)定；向市內(nèi)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)第三類門診特殊疾病資格認(rèn)定。參保人員在市外定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并通過第三類門診特殊疾病資格認(rèn)定的，也可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提交相關(guān)資料申請(qǐng)備案。
??? 2、對(duì)符合門診特殊疾病認(rèn)定條件的，第一類、第二類門診特殊疾病自認(rèn)定的次月起享受待遇，最高報(bào)銷限額不超過年度支付限額除以12乘以當(dāng)年應(yīng)享受月數(shù)；第三類門診特殊疾病自認(rèn)定之日起享受待遇。
??? 3、參保居民認(rèn)定門診特殊疾病資格后，超過12個(gè)月未針對(duì)認(rèn)定病種進(jìn)行治療（門診治療或住院治療）的，停止享受門診特殊疾病待遇。需重新申請(qǐng)門診特殊疾病資格認(rèn)定的，按新申報(bào)者享受待遇

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業(yè)務(wù)咨詢電話：???

參保咨詢電話：2108258?? 2106910（窗口）????

繳費(fèi)咨詢電話：2617158

特殊病種咨詢: 2108329?????????

市內(nèi)報(bào)銷咨詢: 2623364????????????

異地報(bào)銷、生育報(bào)銷：2109952 （窗口）????????????

醫(yī)療救助咨詢：2110832?