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根據(jù)人力資源社會保障部《關于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管的意見》（人社部[2014]54號）文件要求，為進一步保障參保人員合法權益，加強醫(yī)保工作的精細化管理，優(yōu)化醫(yī)療費用審核流程，規(guī)范醫(yī)療服務行為，我市于今年9月份起試運行醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)，現(xiàn)將有關事項通知如下：

一、范圍對象

市區(qū)開通聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構和定點零售藥店。

二、主要內容

根據(jù)《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務設施項目范圍》、《醫(yī)療服務協(xié)議》以及醫(yī)療保險管理規(guī)定結合物價相關規(guī)定、臨床診療規(guī)范等，建立醫(yī)療保險審核規(guī)則，由醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對兩定點醫(yī)療機構上傳的醫(yī)療數(shù)據(jù)進行全面及時審核，實現(xiàn)審核工作標準化、智能化、精細化。

三、工作步驟

第一步通過學習和借鑒市外的先進經(jīng)驗，結合我市實際，今年年初我局經(jīng)過不斷反復研究、論證、修改完善，啟用了智能審核醫(yī)保政策規(guī)則和醫(yī)學知識規(guī)則，完成了智能審核系統(tǒng)的開發(fā)和業(yè)務流程，并在兩定點試運行。

第二步確定了電子醫(yī)囑上傳規(guī)則，制定了醫(yī)囑上傳的內容標準和要求，于9月份開始在三級醫(yī)院和兩縣縣醫(yī)院試運行。

第三步采集醫(yī)院醫(yī)護人員相關信息，納入智能審核系統(tǒng)管理。三級和兩縣縣級醫(yī)院必須在10月15日前，完成信息報送和錄入。??????????????

電子醫(yī)囑上傳和醫(yī)護人員相關信息采集，其余定級醫(yī)療機構另行通知。

四、工作要求

1、各定點醫(yī)療機構要高度重視智能審核系統(tǒng)的部署測試、運行等工作，確保智能審核系統(tǒng)調用數(shù)據(jù)準確、平穩(wěn)運行。

2、各定點醫(yī)療機構診療和用藥原始數(shù)據(jù)須實時上傳，確保上傳數(shù)據(jù)的真實性和完整性。

3、各定點醫(yī)療機構對智能審核反饋的信息應當在5個工作日內向醫(yī)保經(jīng)經(jīng)辦機構提出申訴說明，逾期不說明的，系統(tǒng)將自動做相應拒付處理。

4、定點醫(yī)療機構要指定專人負責智能審核系統(tǒng)醫(yī)院端的各項工作，做好醫(yī)務人員使用智能審核系統(tǒng)的宣傳和培訓工作，督導醫(yī)務人員按照醫(yī)保的相關規(guī)定做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，杜絕各類違規(guī)行為。