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根據(jù)四川省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕296號、川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕133號、自衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕174號和自衛(wèi)發(fā)〔2014〕69號文件精神。為進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和參合群眾受益水平，推進(jìn)新農(nóng)合制度建設(shè)，全面完成醫(yī)改目標(biāo)，結(jié)合我區(qū)實(shí)際經(jīng)2014年區(qū)合管會第3次會議討論決定，將2015年全區(qū)新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案調(diào)整如下，請認(rèn)真執(zhí)行。

一、基本原則

堅(jiān)持以收定支，收支平衡；堅(jiān)持以住院補(bǔ)償為主，兼顧門診受益面；堅(jiān)持方案相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)；堅(jiān)持分級醫(yī)療與便民利民相結(jié)合；堅(jiān)持多種支付方式改革創(chuàng)新，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。

二、基金的分配

新農(nóng)合基金分為住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金、風(fēng)險基金和大病醫(yī)療保險基金。

門診統(tǒng)籌基金占總基金的20%；大病醫(yī)療保險基金按人均19.50元提?。豢鄢T診統(tǒng)籌基金、風(fēng)險基金、大病醫(yī)療保險后為住院統(tǒng)籌基金。

三、基金補(bǔ)償范圍

新農(nóng)合基金只能用于參合群眾的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和購買大病醫(yī)療保險支出。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:

1.屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的（含應(yīng)由工傷保險支付的）；

3.因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等；

4.在境外就醫(yī)的；

5.超出國家和四川省基本藥物目錄、四川省新農(nóng)合用藥目錄、四川省新農(nóng)合診療服務(wù)項(xiàng)目范圍的。

6.其他。（見附件：沿灘區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療不予支付項(xiàng)目和按比例支付項(xiàng)目明細(xì)表）

四、基金的使用和管理

（一）門診統(tǒng)籌基金的管理和使用。

門診統(tǒng)籌基金實(shí)行年度總額控制，包干使用，分級管理原則，新合中心對區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診進(jìn)行統(tǒng)籌管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對本轄區(qū)村衛(wèi)生室（站）進(jìn)行統(tǒng)籌管理。

門診統(tǒng)籌基金用于區(qū)內(nèi)公立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診補(bǔ)償、特殊病種大額門診補(bǔ)償、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)補(bǔ)償、門診重大疾病補(bǔ)充補(bǔ)償、縣級公立醫(yī)院實(shí)施取消藥品加成改革后的政策性補(bǔ)償。

1. 普通門診補(bǔ)償：普通門診補(bǔ)償限于鄉(xiāng)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不設(shè)置起付線，村衛(wèi)生站（室）補(bǔ)償比例60％，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償比55％，封頂額每人每年100元，家庭成員可共用。

2.特殊病種大額門診補(bǔ)償：根據(jù)自沿合管委[2011]6號繼續(xù)開展特殊病種大額門診補(bǔ)償，補(bǔ)償比例70％，年度補(bǔ)償封頂額為每人每年1500元；其中肺結(jié)核納入由區(qū)疾控中心管理和補(bǔ)償，補(bǔ)償比例70％，年度補(bǔ)償封頂額為每人每年800元。

3.一般診療費(fèi)補(bǔ)償和縣級公立醫(yī)院實(shí)施取消藥品加成改革后的政策性補(bǔ)償按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

政府舉辦的實(shí)施基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含中心衛(wèi)生院）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)生的一般診療費(fèi)，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次10元；村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)新農(nóng)合基金支付每人次4.5元；縣級公立醫(yī)院（即：區(qū)人民醫(yī)院和升平街社區(qū)服務(wù)中心）取消藥品加成后，門（急）診新農(nóng)合基金支付每人次6元。一般診療人次和門（急）診人次由有關(guān)部門核定確認(rèn)后執(zhí)行。

4.門診重大疾病補(bǔ)充補(bǔ)償。繼續(xù)執(zhí)行《2013年自貢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌補(bǔ)充補(bǔ)償方案》（自衛(wèi)發(fā)[2012]107號）門診重大疾病補(bǔ)充補(bǔ)償政策，即門診腎功能不全透析、器官移植抗排異反應(yīng)、惡性腫瘤（化學(xué)治療和放射治療）、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病6種重大疾病。年度內(nèi)屬相應(yīng)疾病用藥累計(jì)費(fèi)用自負(fù)部份超出1萬元的，超過部份補(bǔ)償比例為70%，封頂線為10萬元。（注：住院期間產(chǎn)生的門診費(fèi)用不納入報賬）

（二）住院統(tǒng)籌基金的管理和使用。

1. 最高限額和起付線補(bǔ)償比。結(jié)合省市政策和分級診療原則，結(jié)合我區(qū)實(shí)際確定為：2015年住院補(bǔ)償封頂線年度內(nèi)個人最高額度為10萬元，住院累計(jì)報銷比例不得高于95%。住院起付線和報銷比例調(diào)整如下：

注：沿灘區(qū)人民醫(yī)院補(bǔ)償比例為83%；

2.關(guān)于省內(nèi)異地即時結(jié)報。一是在未實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合異地就醫(yī)即時結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院住院，出院后憑務(wù)工證明（工作單位出具）或探親證明（親屬居住地社區(qū)居委會或村委會出具）、住院結(jié)算發(fā)票、住院費(fèi)用匯總明細(xì)清單、出院證明或住院病歷復(fù)印件（復(fù)印件需加蓋就診醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門公章）、醫(yī)療證、患者或代辦人身份證（特殊情況可用戶口簿）等材料到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院窗口辦理新農(nóng)合補(bǔ)償；縣級（不含縣級）以上醫(yī)院住院參合患者需提供基層首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院相關(guān)資料（包括轉(zhuǎn)院證明）。二是在實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合異地就醫(yī)即時結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院住院，出院后提供相關(guān)手續(xù)在醫(yī)院窗口辦理補(bǔ)償報銷。同時異地住院實(shí)行備案制，即異地就醫(yī)人員，也應(yīng)做到基層首診，并自入院次日起5個工作日內(nèi)向參合地鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合管理經(jīng)辦部門報告（可電話），辦理登記備案手續(xù)。

3.重大疾病保障。農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作按照《四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實(shí)施方案（試行）》（川衛(wèi)辦〔2013〕7號）執(zhí)行。兒童先心病和兒童白血病分別按自民發(fā)〔2012〕80號、自衛(wèi)發(fā)〔2012〕87號補(bǔ)償政策執(zhí)行，兒童丙酮尿癥按自衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕108號執(zhí)行，其他重大疾病按省市規(guī)定實(shí)行限價標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償執(zhí)行。

4.住院分娩補(bǔ)償。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦專項(xiàng)補(bǔ)助項(xiàng)目的實(shí)施，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩后，先執(zhí)行專項(xiàng)補(bǔ)助，剩余部分再由新農(nóng)合基金按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)報銷。孕產(chǎn)婦住院分娩，正常產(chǎn)實(shí)行450元定額補(bǔ)助；合并其它疾病按住院補(bǔ)償執(zhí)行，并提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩項(xiàng)目補(bǔ)助資金為500元 /人，合計(jì)補(bǔ)助不能超過實(shí)際住院總費(fèi)用）。

5.重點(diǎn)和特殊人群補(bǔ)償。

（1）五保戶、低保戶參合農(nóng)民住院執(zhí)行免起付線政策。

（2）百歲以上老人住院執(zhí)行免起付線，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用實(shí)行100%比例報銷。

（3）惡性腫瘤（化學(xué)治療和放射治療）、腎功能不全透析住院病人一個參合年度內(nèi)只收取一次住院起付線。

（4）0-7歲兒童在全市市級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付線為300元，同時各級機(jī)構(gòu)補(bǔ)償均提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

（5）0-18歲獨(dú)生子女和獨(dú)生子女傷殘死亡家庭夫妻執(zhí)行住院補(bǔ)償提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。（具體按自人口〔2014〕6號文件執(zhí)行）

（6）精神病人住院補(bǔ)償提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

（7）住院用藥中藥補(bǔ)償提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

（8）上述第4、5條不重復(fù)享受補(bǔ)償。

（9）新農(nóng)合年度繳費(fèi)結(jié)束后出生的嬰兒，其出生當(dāng)年患病可憑母（父）親身份證明、參合證以及患兒出生醫(yī)學(xué)證明或戶口證明，享受統(tǒng)籌地新農(nóng)合補(bǔ)償政策。母親屬農(nóng)村居民的隨母親為準(zhǔn)，母親屬城鎮(zhèn)居民的隨父親為準(zhǔn)。

（10）參加了新農(nóng)合、同時又參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（社保）人群，就醫(yī)后只享受一種國家政策補(bǔ)償。

（三）大病醫(yī)療保險。

按照省發(fā)改委等部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的實(shí)施意見（試行）》和（自府辦發(fā)〔2014〕25號）《自貢市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施辦法》上有關(guān)規(guī)定，我區(qū)從2015年起取消新農(nóng)合住院大病補(bǔ)充補(bǔ)償制度，按省市大病醫(yī)療保險相關(guān)文件執(zhí)行。

五、深化支付制度改革

進(jìn)一步完善支付制度改革措施和方法，細(xì)化綜合考核方案，根據(jù)日常考核結(jié)果動態(tài)調(diào)整各醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付總額，不斷完善支付制度改革監(jiān)測評價制度，準(zhǔn)確掌握住院病人流向、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償資金流向、基金支出等變化情況，切實(shí)加強(qiáng)對新農(nóng)合運(yùn)行情況的分析監(jiān)測。

在總額預(yù)付基礎(chǔ)上，進(jìn)一步擴(kuò)大按病種付費(fèi)病種范圍，積極探索按病種付費(fèi)與按床日付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提升參合人員受益水平，保障新農(nóng)合基金安全。

六、政策執(zhí)行時間

2015年1月1日起執(zhí)行。

七、有關(guān)要求

（一）實(shí)行分級診療及雙向轉(zhuǎn)診制度。

按照《四川省衛(wèi)生計(jì)生委 四川省財(cái)政廳關(guān)于調(diào)整新農(nóng)合報銷規(guī)定推進(jìn)分級診療工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕296號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，完善縣外轉(zhuǎn)診和備案制度，越級診治未履行轉(zhuǎn)院手續(xù)的原則上不予報銷（急診除外）。

農(nóng)村居民重大疾病患者兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎?。蚨景Y）、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童苯丙酮尿癥21種重大疾病補(bǔ)償轉(zhuǎn)診審批手續(xù)按《四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實(shí)施方案（試行）》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕7號）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

區(qū)衛(wèi)生局和各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，通過雙向轉(zhuǎn)診、支付改革等措施有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，降低住院率，認(rèn)真落實(shí)《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕725號）、《四川省衛(wèi)生計(jì)生委四川省財(cái)政廳關(guān)于調(diào)整新農(nóng)合部分報銷政策的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)[2014]322號）和四川省新農(nóng)合診療服務(wù)項(xiàng)目范圍的規(guī)定，嚴(yán)格控制報銷范圍外的醫(yī)藥費(fèi)用，嚴(yán)格控制價格昂貴藥品和耗材的使用，如確需使用目錄外藥品和超出診療服務(wù)報銷范圍的項(xiàng)目時，要征求患者或患者家屬的意見并在《使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目同意書》上簽字。區(qū)新農(nóng)合中心要強(qiáng)化對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長。嚴(yán)禁偽造、虛開處方、弄虛作假套（騙）取新農(nóng)合基金的行為，區(qū)財(cái)政、監(jiān)察、發(fā)改、民政、統(tǒng)計(jì)、審計(jì)等部門要加強(qiáng)對新農(nóng)合工作的支持、監(jiān)督和指導(dǎo)，確?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。

（三）加快推進(jìn)新農(nóng)合信息化建設(shè)進(jìn)程。

各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息系統(tǒng)的日常管理與維護(hù)，不斷完善相關(guān)功能，確保相關(guān)數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通。加快信息化建設(shè)進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)新農(nóng)合異地就醫(yī)即時結(jié)報，確保做到全省實(shí)時監(jiān)管、便民利民。

（四）強(qiáng)化政策宣傳。

結(jié)合當(dāng)前籌資工作，積極開展2015年新農(nóng)合補(bǔ)償政策、分級診療、異地就醫(yī)即時結(jié)算、門診統(tǒng)籌等政策宣傳，做到人人知曉，人人理解。