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為進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）基金管理，提高新農(nóng)合基金的運行效益和參合農(nóng)民的受益水平，全面完成醫(yī)改目標(biāo)，按照省上新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相關(guān)要求，和自貢市衛(wèi)生局、財政局《關(guān)于做好2015年全市新農(nóng)合補償工作的通知》（自衛(wèi)發(fā)〔2014〕69號）文件精神，結(jié)合我區(qū)實際，現(xiàn)調(diào)整2015年新農(nóng)合統(tǒng)籌補償方案如下，請認真貫徹執(zhí)行。

一、人均籌資標(biāo)準(zhǔn)

2015年，全市新農(nóng)合參合農(nóng)民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人90元，各級財政對新農(nóng)合的補助標(biāo)準(zhǔn)將進一步提高（具體標(biāo)準(zhǔn)以省上文件為準(zhǔn)）。

二、基金分配及使用范圍

（一）門診統(tǒng)籌基金

門診統(tǒng)籌基金按當(dāng)年籌集基金總額扣除上繳風(fēng)險基金后的20%提取，主要用于普通門診醫(yī)療費用、特殊病種門診大額補償、門診一般診療費和縣級公立醫(yī)院實施取消藥品加成改革后門（急）診調(diào)增診查費支付。

（二）住院統(tǒng)籌基金

住院統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民住院補償。

（三）大病醫(yī)療保險基金

按照19.5元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)從新農(nóng)合基金中提取，由大病保險承辦機構(gòu)對符合條件的大病參合農(nóng)民予以補償。

（四）風(fēng)險基金

風(fēng)險基金總體規(guī)模應(yīng)保持在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10％，風(fēng)險基金占當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額比例未達10%的應(yīng)及時補充提取，達到10%的不再繼續(xù)提取。

三、補償方案

（一）門診費用補償

1.門診統(tǒng)籌補償。門診補償原則上限于鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)。門診費用補償不設(shè)置起付線，補償比例村級70%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級60%，全年封頂額每人每年70元，家庭成員可共用。根據(jù)我區(qū)近2-3年來鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的就診人次、次均門診費用、診療和藥品費用水平等數(shù)據(jù)，科學(xué)測算，綜合各種因素后確定新農(nóng)合支付標(biāo)準(zhǔn)，全面實施門診總額預(yù)付和一般診療費補償。對基層醫(yī)療機構(gòu)低費用段住院費用在200元以下按照門診補償方案予以補償，有效降低住院率，提高基金使用效率和農(nóng)民新農(nóng)合受益水平。

2.特殊病種門診補償。繼續(xù)執(zhí)行《自流井區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊病種管理暫行辦法》（自井合管辦〔2011〕4號）號文件。結(jié)合實際，根據(jù)我區(qū)特殊病種患病率、門診就診率、年人均門診費用等情況，進一步擴大門診慢性病種補償范圍，提高年人均補償標(biāo)準(zhǔn)。

3.門診重大疾病補充補償。執(zhí)行《2013年自貢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌補充補償方案》（自衛(wèi)發(fā)〔2012〕107號）門診重大疾病補充補償政策，即對門診腎功能不全透析、器官移植抗排異反應(yīng)、惡性腫瘤（化學(xué)治療和放射治療）、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病6種重大疾病年度內(nèi)累計費用自付部份1萬元的，超過部分補償比例為70%，封頂線為10萬元。

4.一般診療費補償和縣級公立醫(yī)院實施取消藥品加成改革后的政策性補償按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的一般診療費，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次10元；按照自貢市發(fā)展改革委員會、衛(wèi)生局《轉(zhuǎn)發(fā) <關(guān)于調(diào)整村衛(wèi)生室一般診療費標(biāo)準(zhǔn)的通知>的通知》（自發(fā)改發(fā)〔2012〕644號）規(guī)定，村衛(wèi)生室一般診療費收費標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一調(diào)整為5元，其中新農(nóng)合基金支付4.5元，個人負擔(dān)0.5元。一般診療費支付基金實行總額預(yù)付，按定點醫(yī)療機構(gòu)上一年度門診人次乘以一般診療費的人均報銷標(biāo)準(zhǔn)，以“總額預(yù)算、分期支付”的辦法支付。

（二）住院統(tǒng)籌補償

2015年住院起付線和報銷比例調(diào)整如下表：

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1.按照省衛(wèi)生廳、財政廳《關(guān)于印發(fā)〈四川省新農(nóng)合用藥目錄〉的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕725號）要求，執(zhí)行最新調(diào)整的《四川省新農(nóng)合用藥目錄》。使用《基本藥物目錄》內(nèi)的藥品，其報銷比例要高于非基本藥物目錄藥品5個百分點，累計報銷比例不得高于95%。

2.住院補償封頂線年度內(nèi)個人最高額度為10萬元。

（三）大病醫(yī)療保險

自2015年開始，對住院大病患者按照《自貢市城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法》（自府辦發(fā)〔2014〕25號）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，取消《2013年自貢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌補充補償方案》（自衛(wèi)發(fā)〔2012〕107號）住院補充補償政策。

（四）分級診療

按照省衛(wèi)計委、財政廳《關(guān)于調(diào)整新農(nóng)合報銷規(guī)定推進分級診療工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕296號）要求，參加新農(nóng)合群眾就醫(yī)時，應(yīng)做到基層首診，在以下醫(yī)療機構(gòu)就診均視為基層首診：村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、縣級公立醫(yī)院（市轄區(qū)的區(qū)級公立醫(yī)院）、二級甲等及以下新農(nóng)合民營定點醫(yī)療機構(gòu)。因病情需要須轉(zhuǎn)入上級定點醫(yī)院住院治療，應(yīng)由下級定點醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明；病情緩解后，經(jīng)上級定點醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明，轉(zhuǎn)入下級定點醫(yī)院康復(fù)。轉(zhuǎn)入上級新農(nóng)合定點醫(yī)院治療的患者，住院起付線僅補差額部分；轉(zhuǎn)入下級新農(nóng)合定點醫(yī)院治療的患者，住院起付線不再另外收??；相應(yīng)定點醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用按規(guī)定比例分別給予報銷。

為確保分級診療工作順利進行，對2015年6月30日前越級診治未履行轉(zhuǎn)院手續(xù)和未報告?zhèn)浒傅?，補償時按同級別醫(yī)療機構(gòu)補償比例下降5%。從2015年7月1日開始，越級診治未履行轉(zhuǎn)院手續(xù)和未報告?zhèn)浒傅脑瓌t上不予報銷。在下級醫(yī)院診治患者因病情緊急未能及時辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，可先行入院，但報賬時須提供轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則視為自動放棄新農(nóng)合報銷權(quán)益，發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。因急診越級診治的患者，須由收治醫(yī)療機構(gòu)出具急診病情證明書方可報銷。

在外出務(wù)工、探親等人員患病，也應(yīng)做到基層首診，并自入院次日起5個工作日內(nèi)向參合地戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院報告，辦理登記備案手續(xù)。在實現(xiàn)新農(nóng)合異地就醫(yī)即時結(jié)算的定點醫(yī)院住院，出院后在醫(yī)院窗口辦理補償報銷。在未實現(xiàn)新農(nóng)合異地就醫(yī)即時結(jié)算的定點醫(yī)院住院，出院后憑轉(zhuǎn)診證明、住院結(jié)算發(fā)票、住院費用明細、出院證明或住院病歷復(fù)印件（復(fù)印件需加蓋就診醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門公章）、參合證、患者或代辦人身份證（特殊情況可用戶口簿）等材料到參合地戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院辦理新農(nóng)合補償。

（五）重大疾病醫(yī)療保障工作

農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作按照省衛(wèi)生廳、財政廳、發(fā)改委、民政廳《四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案（試行）》（川衛(wèi)辦〔2013〕7號）執(zhí)行。

（六）相關(guān)重點人群特殊補償

1.惡性腫瘤（化學(xué)治療和放射治療）、腎功能不全透析住院病人一個參合年度內(nèi)只收取一次住院起付線。

2.農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩后，先執(zhí)行農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩專項補助，剩余部分再由新農(nóng)合基金按照規(guī)定予以報銷。正常產(chǎn)新農(nóng)合實行450元定額補助；合并其它疾病按住院補償執(zhí)行，并提高5%的補償標(biāo)準(zhǔn)（農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩項目補助資金為500元 /人，合計補助時不能超過實際住院總費用）。

3.0-7歲兒童在全市市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的住院起付線為300元，同時各級機構(gòu)補償均提高5%的補償標(biāo)準(zhǔn)。

4.精神病人住院補償提高5%的補償標(biāo)準(zhǔn)。

5.住院用藥中藥補償提高5%的補償標(biāo)準(zhǔn)。

6.參加了新農(nóng)合并持有《計劃生育家庭特別扶助證》的獨生子女傷殘死亡家庭成員住院報銷比例提高5%。

7.新農(nóng)合年度繳費結(jié)束后出生的嬰兒，其出生當(dāng)年患病可憑母（父）親身份證明、參合證以及患兒出生醫(yī)學(xué)證明或戶口證明，享受統(tǒng)籌地新農(nóng)合補償政策。

8.肺結(jié)核病人報銷門診特殊病種政策調(diào)整為：肺結(jié)核病患者的認定由自貢市自流井區(qū)結(jié)核病防治所負責(zé)，患者不再辦理新農(nóng)合門診特殊病種就診卡；報賬時間每年12月份。自貢市自流井區(qū)結(jié)核病防治所負責(zé)全區(qū)肺結(jié)核病門診特殊病種報銷工作。

新農(nóng)合基金統(tǒng)籌支付標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核病門診報銷不設(shè)置起付線，一個年度內(nèi)初治肺結(jié)核病患者新農(nóng)合統(tǒng)籌基金支付最高限額調(diào)為1500元，復(fù)治肺結(jié)核病患者新農(nóng)合統(tǒng)籌基金支付最高限額調(diào)為2200元，耐多藥肺結(jié)核病患者新農(nóng)合統(tǒng)籌基金支付最高限額為10000元。

（七）住院報銷范圍

下列醫(yī)療費用不納入新農(nóng)合基金支付范圍：

1.屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的（含應(yīng)由工傷保險支付的）；

3.因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.超出國家和四川省基本藥物目錄、四川省新農(nóng)合用藥目錄、四川省新農(nóng)合診療服務(wù)項目范圍的。

（八）相關(guān)要求

1.參合農(nóng)民在自流井區(qū)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，出院時即時結(jié)報。參合農(nóng)民在未實現(xiàn)即時結(jié)報醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)后，出院時應(yīng)取得該醫(yī)療機構(gòu)的出院證明書、醫(yī)療費用結(jié)算清單、住院費用發(fā)票等相關(guān)報賬資料，外傷病人還需提供首診住院病歷首頁復(fù)印件，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或公安機關(guān)出具的外傷證明，原則上三個月內(nèi)憑上述資料和轉(zhuǎn)診證明、合作醫(yī)療證、身份證或戶口薄，到戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院辦理住院費用補償。

2.參合農(nóng)民辦理住院登記手續(xù)時，持醫(yī)院入院證、《合作醫(yī)療證》、身份證或戶口簿等資料到定點醫(yī)療機構(gòu)合作醫(yī)療補償窗口辦理入院登記，定點醫(yī)療機構(gòu)補償窗口應(yīng)認真審查、核對無誤。出院時由合作醫(yī)療補償窗口檢查相關(guān)資料齊全、完整后，將本次住院的費用以及本年度參合農(nóng)民累計住院醫(yī)療費用補償?shù)南嚓P(guān)情況，登記在《合作醫(yī)療證》上。參合農(nóng)民原則上應(yīng)在住院三天內(nèi)提交相關(guān)的身份確認證件。未提交者，視其為自費病人，醫(yī)療費用不予支付。

3.申請新農(nóng)合基金住院補償?shù)霓r(nóng)民，住院時間原則上應(yīng)在48小時以上。48小時以內(nèi)的病人（病人死亡和因病情需要轉(zhuǎn)入級別較高的定點醫(yī)療機構(gòu)等特殊情況除外），視為觀察病人，其醫(yī)療費用不予支付。

4.農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院申請補償時除提供新農(nóng)合報賬相關(guān)資料外，還需提供結(jié)婚證明。

5.參合農(nóng)民同時參加了商業(yè)保險，其醫(yī)療費用的報銷可先辦理商業(yè)保險賠付后，再憑保險公司出具的“理賠清單”辦理新農(nóng)合報銷手續(xù)，報帳資料可用復(fù)印件并加蓋就診醫(yī)療機構(gòu)(或保險公司)鮮章，但“理賠清單”必須提供原件。同時參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合保險的農(nóng)民，只能享受一方補償，報銷時病人需提供發(fā)票等原件。

6.同時患有本區(qū)新農(nóng)合門診特殊病種范圍內(nèi)兩種以上疾病的患者，其限額支付標(biāo)準(zhǔn)只按一種門診特殊病種支付標(biāo)準(zhǔn)支付，不疊加。

7.新農(nóng)合門診特殊病種補償政策（自井合管辦〔2011〕4號）、門診重大疾病補充補償政策（自衛(wèi)發(fā)〔2012〕107號）和四川省提高重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案（川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕7號）中同時涉及到的病種，門診費用補償只按上述文件中之一執(zhí)行，不疊加，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金支付最高限額標(biāo)準(zhǔn)就高不就低。

8.執(zhí)行的新農(nóng)合住院補償封頂線年度內(nèi)個人最高額度，是指包含所有根據(jù)新農(nóng)合相關(guān)文件對住院參合病人進行的住院補償。

四、政策執(zhí)行時間

2015年1月1日起執(zhí)行

五、保障措施

（一）加大新農(nóng)合支付改革力度，確保基金安全。認真落實定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理，強化考核，加強監(jiān)測，準(zhǔn)確掌握住院病人流向、醫(yī)療機構(gòu)補償資金流向、基金支付運行等變化情況，動態(tài)調(diào)整各醫(yī)療機構(gòu)預(yù)付總額標(biāo)準(zhǔn)，不斷完善支付制度改革監(jiān)測評價制度，確?；鸢踩Ｔ诳傤~預(yù)付基礎(chǔ)上，進一步擴大按病種付費范圍，積極探索按病種付費與按床日付費相結(jié)合的混合支付方式，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，切實控制醫(yī)療費用不合理增長，提升參合人員受益水平。區(qū)合管辦要實行定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入制度，建立定點醫(yī)療機構(gòu)公開監(jiān)督、投訴舉報、違規(guī)處罰機制，切實加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。

（二）認真執(zhí)行分級診療制度，完善轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。嚴(yán)格按照《四川省衛(wèi)生廳關(guān)于規(guī)范分級醫(yī)療服務(wù)工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕68號）有關(guān)規(guī)定，完善區(qū)縣外轉(zhuǎn)診和備案制度，從2015年7月1日開始，越級診治未履行轉(zhuǎn)院手續(xù)和未報告?zhèn)浒傅脑瓌t上不予報銷（急診除外）。農(nóng)村居民重大疾病患者轉(zhuǎn)診審批手續(xù)按《四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案（試行）》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕7號）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（三）加快新農(nóng)合信息化建設(shè)，提高管理和服務(wù)能力。加強新農(nóng)合信息系統(tǒng)的日常管理與維護，不斷完善相關(guān)功能，確保相關(guān)數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通，確保按時啟動異地就醫(yī)報賬工作。同時要加快村級新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)進度，全面實現(xiàn)村級網(wǎng)絡(luò)報賬，做到實時監(jiān)管、便民利民。