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為加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，進(jìn)一步鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，不斷提高新農(nóng)合基金運(yùn)行效益和參合農(nóng)民受益水平，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定貢井區(qū)2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案。

一、人均籌資標(biāo)準(zhǔn)

2016年貢井區(qū)新農(nóng)合參合農(nóng)民每人繳費(fèi)為120元，各級(jí)財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民補(bǔ)助資金按照相關(guān)文件執(zhí)行。

二、基金分配及使用范圍

（一）風(fēng)險(xiǎn)基金

風(fēng)險(xiǎn)基金分年度從合作醫(yī)療基金中按比例提取。風(fēng)險(xiǎn)基金總體規(guī)模保持在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10％，風(fēng)險(xiǎn)基金占當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的比例達(dá)不到10％的補(bǔ)充提取，達(dá)到10％的不再提取。

（二）大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金

按照每人每年19.5元的標(biāo)準(zhǔn)從新農(nóng)合基金中提取，由大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)對(duì)符合條件的大病參合農(nóng)民予以補(bǔ)償。

（三）門診統(tǒng)籌基金

按當(dāng)年籌集基金總額扣除風(fēng)險(xiǎn)基金和大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金后的20%提取，用于以下補(bǔ)償：

1、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

2、特殊病種門診大額費(fèi)用補(bǔ)償。

3、一般診療費(fèi)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般診療費(fèi)按每人次10元補(bǔ)償，村衛(wèi)生室按每人次4.5元補(bǔ)償，實(shí)行“藥品零加價(jià)”的定點(diǎn)區(qū)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門（急）診調(diào)增診查費(fèi)6元納入補(bǔ)償。一般診療費(fèi)以“總額預(yù)算、分期支付”的辦法支付，門診人次不超過當(dāng)?shù)貐⒑先藬?shù)的2倍。

（四）住院統(tǒng)籌基金

按當(dāng)年籌集基金總額扣除風(fēng)險(xiǎn)基金和大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金后的80%提取，用于參合農(nóng)民住院普通補(bǔ)償。

三、醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償

（一）門診費(fèi)用補(bǔ)償

1、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。限區(qū)內(nèi)門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。全面實(shí)施門診總額預(yù)付和一般診療費(fèi)補(bǔ)償，不設(shè)置起付線，補(bǔ)償比例村級(jí)設(shè)定為80%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)及區(qū)級(jí)設(shè)定為70%，全年封頂額為每人每年100元，家庭成員可共用。

2、普通特殊病種門診補(bǔ)償。不設(shè)起付線和補(bǔ)償比例，封頂線設(shè)置為1500元。特殊病種和具體補(bǔ)償程序按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）住院補(bǔ)償方案

1、2016年住院起付線和報(bào)銷比例如下表：

2、按照省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)〈四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄〉的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕725號(hào)）要求，執(zhí)行最新調(diào)整的《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》。鄉(xiāng)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥范圍限《基本藥物目錄》中規(guī)定的品種和劑型；縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥范圍包括《用藥目錄》內(nèi)所有品種，不受品規(guī)限制。使用《基本藥物目錄》內(nèi)的藥品，其報(bào)銷比例要高于非基本藥物目錄藥品5個(gè)百分點(diǎn)，累計(jì)報(bào)銷比例不得高于95%。

3、住院補(bǔ)償封頂線最高額度10萬元。

（三）門診補(bǔ)充補(bǔ)償

1、范圍及補(bǔ)償比例：腎功能不全透析、器官移植抗排異反應(yīng)、惡性腫瘤（化學(xué)治療和放射治療）、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病6種重大疾病年度內(nèi)累計(jì)費(fèi)用自付部分超過1萬元的，超過部分補(bǔ)償比例為70%，封頂線為10萬元。

2、報(bào)銷辦法：門診補(bǔ)充補(bǔ)償由參合農(nóng)民在參合年度內(nèi)向區(qū)新合服務(wù)中心申報(bào)，提供二甲及以上公立醫(yī)院的診斷證明書、疾病輔助檢查診斷依據(jù)、鑒定報(bào)告、門診處方、門診發(fā)票原件、住院病歷復(fù)印件 (加蓋醫(yī)院鮮章)、合作醫(yī)療證、有效身份證等相關(guān)資料，經(jīng)審核符合條件者在當(dāng)年12月份由區(qū)新合服務(wù)中心以年度為單位審核報(bào)銷。

（四）提高重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作

按照省衛(wèi)計(jì)委要求全面開展兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病（尿毒癥）、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂22種重大疾病補(bǔ)償，其中兒童先心病和兒童白血病分別按自民發(fā)〔2012〕80號(hào)、自衛(wèi)發(fā)〔2012〕87號(hào)文件執(zhí)行，兒童苯丙酮尿癥按照川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕167號(hào)文件執(zhí)行，尿道下裂根據(jù)省衛(wèi)計(jì)委下一步文件要求執(zhí)行，其他重大疾病按川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕7號(hào)文件執(zhí)行。

（五）健全新農(nóng)合基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度

貢井區(qū)參合農(nóng)民生病就醫(yī)（含外出務(wù)工、旅游、探親人員）住院應(yīng)做到基層首診，因病情需要須轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療，由基層首診醫(yī)院負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)入上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，越級(jí)診治未履行轉(zhuǎn)院手續(xù)的新農(nóng)合基金不予報(bào)銷（特殊情況除外）。

1、基層首診及雙向轉(zhuǎn)診。當(dāng)參合群眾看病時(shí)，應(yīng)做到基層首診，在以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診均視為基層首診：村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、區(qū)縣級(jí)公立醫(yī)院、二級(jí)甲等及以下新農(nóng)合民營定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

因病情需要須轉(zhuǎn)入上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，應(yīng)由下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明；病情緩解后，經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明轉(zhuǎn)入下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院康復(fù)。

2、特殊情況包括：需要特殊陪護(hù)才能就醫(yī)的特殊人群（65歲以上老年人、0-6歲嬰幼兒、重度殘疾人等）、同類疾病需再次入院治療、孕產(chǎn)婦、精神病等專科患者、急危重癥患者，可根據(jù)病情需要自主選擇首次就診醫(yī)院。

3、住院起付金問題：轉(zhuǎn)入上級(jí)我區(qū)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院治療的患者，住院起付金僅補(bǔ)差額部分；轉(zhuǎn)入下級(jí)我區(qū)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院治療的患者，住院起付金不再另外支付。

（六）大病醫(yī)療保險(xiǎn)

根據(jù)《自貢市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（自府辦發(fā)〔2014〕25號(hào)）文件規(guī)定，我區(qū)參合農(nóng)民在一個(gè)保單年度內(nèi)單次或累計(jì)住院的個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（與國家、省、市、區(qū)縣政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用保持一致），減去新農(nóng)合報(bào)銷金額后，個(gè)人負(fù)擔(dān)金額0.75萬元以上的部分，由大病保險(xiǎn)按比例支付。自付部分0.75萬元—2萬元賠付比例為50%；2萬元（含2萬元）—5萬元賠付比例為60%；5萬元以上（含5萬元）賠付比例為70%，最高賠付不設(shè)封頂線。

（七）相關(guān)重點(diǎn)人群或大額醫(yī)療費(fèi)用特殊補(bǔ)償

1、參合農(nóng)民為民政繳費(fèi)人員的，市內(nèi)住院實(shí)行零起付線。

2、百歲以上老人，住院實(shí)行零起付線，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用實(shí)行100%比例報(bào)銷。

3、惡性腫瘤（化學(xué)治療和放射治療）、腎功能不全透析市內(nèi)住院病人一個(gè)參合年度內(nèi)只收取一次住院起付線。

4、原則上計(jì)劃內(nèi)正常產(chǎn)實(shí)行450元定額補(bǔ)助；合并其它疾病按住院補(bǔ)償執(zhí)行，并提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。（農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩項(xiàng)目補(bǔ)助資金為500元 /人，合計(jì)補(bǔ)助時(shí)不能超過實(shí)際住院總費(fèi)用）。

5、持有《計(jì)劃生育家庭特別扶助證》者報(bào)銷比例提高5%。有再生育意愿的獨(dú)生子女傷殘死亡參合家庭，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受取環(huán)、輸卵（精）管復(fù)通等計(jì)劃生育手術(shù)及再生育服務(wù)的醫(yī)療費(fèi)用納入支付范圍。

6、0-7歲兒童住院補(bǔ)償提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。在市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付線調(diào)整為300元。

7、精神病人住院補(bǔ)償提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

8、住院用藥中藥補(bǔ)償提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

9、原則上計(jì)劃內(nèi)生產(chǎn)的新生兒上戶(農(nóng)業(yè)戶口)后可隨母（父）參合，享受我區(qū)新合相關(guān)補(bǔ)償政策。

四、政策執(zhí)行時(shí)間