為解決異地參保人員門診特殊疾?。ㄒ韵潞喎Q“門特”）就醫(yī)費用周期長、墊支大、個人負擔重的問題，全省將從今年7月1日起實行門特異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。按照《四川省醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理暫行辦法》（川人社發(fā)〔2014〕29號）和《關(guān)于開展門診特殊疾病省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算有關(guān)事項的通知》（川醫(yī)險辦〔2016〕7號）文件精神，結(jié)合我市城鎮(zhèn)職工、居民門診特殊疾病管理實際，為確保我市門特省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算工作今年7月1日前順利完成，特制定以下實施方案。
一、工作目標
按照省醫(yī)保局總體安排部署，6月30日前完成信息系統(tǒng)升級改造、異地門特接口改造、異地門特病種編碼及對碼、門特“小目錄”庫（門特用藥范圍、診療項目、服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用材料的目錄庫）的建設(shè)等技術(shù)整改工作和綜合聯(lián)調(diào)測試，7月1日起實現(xiàn)我市門特省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算。
二、基本原則
按照“參保地待遇、就醫(yī)地結(jié)算、就醫(yī)地監(jiān)管、全省統(tǒng)一清算”的原則，實行全市統(tǒng)一組織、統(tǒng)一結(jié)算、區(qū)縣協(xié)同管理的模式。
三、服務(wù)管理
（一）異地門特的范圍：門診特殊病種、門診視同住院病種。
（二）辦理了異地門診特殊疾病登記備案的參保人員，方可持社會保障卡到已開通異地門特的醫(yī)院就醫(yī)，結(jié)算費用時參保人員只需支付應(yīng)由個人支付的部份，符合醫(yī)保政策支付的部份由就醫(yī)醫(yī)院與當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行結(jié)算。
（三）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立異地就醫(yī)管理服務(wù)考核機制，將異地門特就醫(yī)服務(wù)質(zhì)量納入定點醫(yī)療機構(gòu)的考核范圍。
（四）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)、費用結(jié)算進行監(jiān)管。對定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的違規(guī)行為，由就醫(yī)地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按《社會保險法》和醫(yī)療保險管理的相關(guān)規(guī)定和服務(wù)協(xié)議進行處理。
（五）就醫(yī)人員檔案由就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)按《社會保險業(yè)務(wù)檔案管理辦法》規(guī)定收集、整理、存檔，并為參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供利用服務(wù)。
四、重點工作內(nèi)容和時間安排
（一）確定首批異地門特聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院名單。現(xiàn)已開通異地就醫(yī)住院即時結(jié)算的醫(yī)院，需開展門特病種擴碼工作及醫(yī)院端整改。（牽頭科室：市醫(yī)保局異地就醫(yī)即時結(jié)算管理科）（5月10日前完成）
（二）按照省醫(yī)保局統(tǒng)一部署，完成醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的改造，做好醫(yī)保信息系統(tǒng)接入的準備工作。
1、醫(yī)保端整改：根據(jù)《關(guān)于實施四川省醫(yī)療保險異地就醫(yī)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標準的通知》要求的省級平臺核心指標，5月15日前將醫(yī)院端接口文檔下發(fā)各醫(yī)療機構(gòu)，改造我市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。（牽頭科室：市醫(yī)保局信息科）（5月30日前完成）
2、醫(yī)院端整改：按照《四川省醫(yī)療保險異地就醫(yī)數(shù)據(jù)交換標準及接口規(guī)范2.0版》規(guī)范，對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保接口進行改造、驗收。（牽頭科室：市醫(yī)保局信息科）（6月10日前完成）
（三）規(guī)范門特病種目錄編碼體系。全省異地就醫(yī)門特病種編碼是異地門特聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算數(shù)據(jù)傳輸和交換的基本標準，省醫(yī)保局已規(guī)范門特病種64個大類300多個小類。
1、擴充異地門特病種庫。（牽頭科室：市醫(yī)保局信息科）（4月30日前完成）
2、擴充本地門特病種庫病種編碼，并與省門特庫對碼關(guān)聯(lián)，規(guī)范和完善本地系統(tǒng)門特病種編碼庫。（牽頭科室：市醫(yī)保局異地就醫(yī)即時結(jié)算管理科）（5月30日前完成）
（四）建設(shè)異地門特“小目錄”庫。
1、召開門特藥品“小目錄”安排布署會，通報全省異地門特基本情況，討論門特“小目錄”庫建設(shè)方案。（牽頭科室：市醫(yī)保局異地就醫(yī)即時結(jié)算管理科）（4月13日）
2、組織醫(yī)院專家初步確定門特“小目錄”庫。（牽頭科室：各異地門特聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院醫(yī)保辦）（5月6日前完成）
3、匯總“小目錄”庫。（牽頭科室：市醫(yī)保局異地就醫(yī)即時結(jié)算管理科）（5月20日前完成）
4、組織醫(yī)院專家對門特藥品“小目錄”庫進行集中修改、審定。（牽頭科室：市醫(yī)保局異地就醫(yī)即時結(jié)算管理科）（5月27日前完成）
5、將審定并報人社局批準后的門特藥品“小目錄”庫錄入醫(yī)保生產(chǎn)庫。（牽頭科室：市醫(yī)保局信息科）（6月5日前完成）
（五）開展綜合聯(lián)調(diào)測試。
與省級平臺對接，開展由省醫(yī)保局組織實施的全省綜合聯(lián)調(diào)測試，市醫(yī)保局配合協(xié)調(diào)醫(yī)保、醫(yī)院信息部門，保證技術(shù)和業(yè)務(wù)人員實時到位，確保省醫(yī)保局的驗收工作順利開展。（牽頭科室：市醫(yī)保局信息科）（6月30日前完成）
五、工作要求
（一）加強領(lǐng)導
全省異地門特聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作是省廳今年的目標任務(wù)，將納入今年異地就醫(yī)工作目標考核，全市各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要高度重視，提高認識，確保這項工作按時完成。
（二）落實保障
全市醫(yī)保系統(tǒng)要密切配合，形成合力，加強市、區(qū)（縣）經(jīng)辦機構(gòu)間的溝通和協(xié)調(diào)，積極主動開展工作，要為異地門特就醫(yī)管理工作配備高素質(zhì)工作人員，明確分工、落實責任，按照省里統(tǒng)一部署和要求，整體推進門特異地就醫(yī)即時結(jié)算工作。
（三）廣泛宣傳
各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、各異地門特聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院要積極拓寬宣傳渠道、創(chuàng)新宣傳手段，采取多種形式做好異地門特聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)算工作的宣傳和政策解讀，使參保群眾了解政策和經(jīng)辦服務(wù)流程，切實實現(xiàn)醫(yī)保便民惠民。上一篇： 榮縣醫(yī)保局關(guān)于進一步加強藥品、醫(yī)用材料、診療項目管理的通知 [ 06-12 ]
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