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自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法

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第一章? 總? 則

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第一條? 為進一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范基本醫(yī)療保險管理，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險持續(xù)、穩(wěn)定運行，促進經(jīng)濟社會和諧發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條? 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險遵循以下原則：

（一）基本醫(yī)療保險水平與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的原則；

（二）基本醫(yī)療保險制度堅持公平與效率相結(jié)合，權(quán)利與義務相適應的原則；

（三）基本醫(yī)療保險制度堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。

第三條? 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金實行市級統(tǒng)籌，執(zhí)行“六個統(tǒng)一”，即：統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇保障、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程。

第四條 ?人力資源社會保障部門履行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理職責，負責組織、指導、協(xié)調(diào)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。

各級人力資源社會保障和財政部門要加強對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理，審計部門要定期對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收支情況和管理情況進行審計。

衛(wèi)生計生部門負責醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理。

食品藥品監(jiān)管部門負責藥品經(jīng)營企業(yè)和醫(yī)療機構(gòu)藥品質(zhì)量的監(jiān)督管理。

發(fā)展改革、教育、公安、監(jiān)察、民政、國土資源、稅務、工商等有關(guān)部門按照各自職責，協(xié)同做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。

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第二章? 參保范圍和參保登記

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第五條? 所有用人單位及其從業(yè)人員應按照本辦法的規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員可參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織。

第六條? 中央、省、市屬機關(guān)企事業(yè)單位應依照有關(guān)規(guī)定到市級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險參保登記、變更、注銷等手續(xù)，其余單位按工商注冊地到市、區(qū)縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險參保登記、變更、注銷等手續(xù)。

第三章? 參保方式和轉(zhuǎn)移接續(xù)

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第七條? 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險可按統(tǒng)賬結(jié)合或單建統(tǒng)籌方式參保。按統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的建立個人賬戶，按單建統(tǒng)籌方式參保的不建立個人賬戶。

第八條 ?統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌參保方式可以轉(zhuǎn)換。單建統(tǒng)籌轉(zhuǎn)統(tǒng)賬結(jié)合方式的，以辦理轉(zhuǎn)換當年單建統(tǒng)籌與統(tǒng)賬結(jié)合方式繳費差額為標準，補足單建統(tǒng)籌方式參保年限的費用后，從次月起劃撥個人賬戶。統(tǒng)賬結(jié)合變單建統(tǒng)籌方式的，不退統(tǒng)賬結(jié)合與單建統(tǒng)籌的繳費差額，從辦理次月起享受單建統(tǒng)籌參保方式待遇。

第九條? 職工基本醫(yī)療保險和居民基本醫(yī)療保險可以相互轉(zhuǎn)換。

第十條? 個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，只轉(zhuǎn)個人賬戶，不轉(zhuǎn)統(tǒng)籌基金，繳費年限累計計算。達到法定退休年齡時，在本市范圍內(nèi)實際繳費年限達到我市最低繳費年限規(guī)定的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費。

基本醫(yī)療保險3個月以內(nèi)辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的，不設待遇享受等待期；超過3個月辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)的，自辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)之日起滿12個月后方能使用統(tǒng)籌基金。

第十一條? 參保人員與用人單位簽訂、終止或解除勞動合同時，用人單位或參保人員應及時到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)清相關(guān)費用，辦理變動手續(xù)。

參保人員死亡，其單位或親屬應及時到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險待遇終止手續(xù)。

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第四章? 基本醫(yī)療保險基金籌集

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第十二條? 基本醫(yī)療保險實行申報審核繳費制度。單位申報的繳費工資總額按國家統(tǒng)計局規(guī)定的工資總額口徑核定。用人單位未按規(guī)定申報應當繳納的社會保險費數(shù)額的，按照該單位上月繳費額的110%確定應當繳納數(shù)額；繳費單位補辦申報手續(xù)后，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。

第十三條?? 統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的繳費費率為9.5%，單建統(tǒng)籌方式參保的繳費費率為6%。隨著經(jīng)濟發(fā)展和基金運行狀況，繳費率可作相應調(diào)整。

第十四條 ?參加基本醫(yī)療保險的單位和個人按照以下規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費：

??? 參保單位按月繳納基本醫(yī)療保險費。以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的，由用人單位和職工共同繳納，單位繳納的基本醫(yī)療保險費以上年度單位職工工資總額為繳費基數(shù)，繳費率為7.5%；職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費為上年度本人繳費工資的2%，由用人單位代扣代繳。以單建統(tǒng)籌方式參保的，由用人單位按上年度單位職工工資總額的6%繳納。用人單位平均工資低于上年度全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資的，按上年度全市城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資計算。

靈活就業(yè)人員按年度繳納基本醫(yī)療保險費。靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的，以本市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資為基數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費，以統(tǒng)賬結(jié)合方式參保的繳費率為9.5%，以單建統(tǒng)籌方式參保的繳費率為6%。

第十五條 ?基本醫(yī)療保險設置最低繳費年限。以2010年9月30日為基準日，基準日前男滿50歲以上（含50歲），女滿40歲以上（含40歲）的，其最低繳費年限為15年；男50歲以下，女40歲以下的，最低繳費年限為20年?；鶞嗜涨昂蟮睦U費年限累計計算。

基準日前隨單位參保且退休（職）的單位參保人員，不再繳納基本醫(yī)療保險費，享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇?；鶞嗜蘸笸诵荩殻催_到最低繳費年限的，由用人單位和個人按第十四條規(guī)定一次性全額補足最低繳費年限的基本醫(yī)療保險費后，享受退休人員醫(yī)療保險待遇；靈活就業(yè)人員由本人繳納。不能一次性全額補足基本醫(yī)療保險費的，也可以逐年繳費至最低繳費年限，但需待醫(yī)療保險費用繳清后方可享受退休人員醫(yī)療保險待遇。

第十六條? 參保單位必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，定期或不定期向職工公布基本醫(yī)療保險費的繳納情況，自覺接受職工監(jiān)督。參保單位逾期不繳費的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可從欠繳的次月起，暫停該單位參保人員使用基本醫(yī)療保險基金，待單位補繳基本醫(yī)療保險費和滯納金后，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十七條 ?參保人員應連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險費，不得中斷，一旦中斷繳費，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)將停止本人享受有關(guān)醫(yī)療保險待遇。中斷繳費6個月以內(nèi)（含6個月）的，補繳基本醫(yī)療保險費和滯納金后，可連續(xù)計算繳費年限，享受基本醫(yī)療保險個人賬戶待遇但不享受中斷繳費期間的住院統(tǒng)籌基金待遇；中斷繳費6個月以上的，不補繳中斷期間的醫(yī)療保險費，自重新續(xù)保繳費之日起滿12個月后方能使用統(tǒng)籌基金，其中斷前的繳費年限可合并計算。

第十八條? 參加基本醫(yī)療保險的單位及其人員均應參加補充醫(yī)療保險，補充醫(yī)療保險通過招投標委托商業(yè)保險公司承辦。具體征繳和待遇享受管理辦法由市人力資源社會保障局制定。

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第五章? 基本醫(yī)療保險待遇

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第十九條? 基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。

第二十條 ?個人賬戶按以下比例進行劃撥：

（一）在職人員(含靈活就業(yè)在職人員）按本人當年繳費基數(shù)的3.2%劃撥。

（二）退休人員（含靈活就業(yè)退休人員）按本人上年度退休費的3.6%劃撥。

第二十一條? 個人賬戶按月劃撥，用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)或藥店發(fā)生的門診合規(guī)醫(yī)療費用、住院起付金以及應由個人比例自付和特種自付的住院醫(yī)療費用。個人賬戶實行超支自理。

第二十二條? 個人賬戶的利息參照銀行同期活期存款利息計息，個人賬戶本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

第二十三條 ?隨用人單位新參保的人員，從參保繳費次月起可使用統(tǒng)籌基金。新參保的靈活就業(yè)人員從參保繳費之月起12個月后方可使用統(tǒng)籌基金。

第二十四條? 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)籌基金最高支付限額。參保人員在一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計支付醫(yī)療費用的最高限額為上一年度自貢市職工年平均工資的6倍左右。年度最高支付限額由市人力資源社會保障部門根據(jù)基金運行情況和經(jīng)濟發(fā)展水平調(diào)整后公布。

第二十五條? 基本醫(yī)療保險待遇支付嚴格遵守《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄和醫(yī)療服務設施項目范圍以及相應的管理規(guī)定。超出上述規(guī)定的藥品、診療和醫(yī)療服務費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。參保人員住院以及門診特殊病種治療使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的“乙類目錄”藥品和實施基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目所發(fā)生的費用，按照有關(guān)規(guī)定個人先自付不低于10%以后，余下部分按第二十六條的規(guī)定報銷，相關(guān)規(guī)定另行制定。

第二十六條? 參保人員在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的住院醫(yī)療費用，先由參保人員承擔一定數(shù)額醫(yī)療費，即統(tǒng)籌基金起付標準，超過起付標準的部分由統(tǒng)籌基金和參保人員共同負擔。

（一）起付標準按每次住院計算，三級甲等綜合醫(yī)療機構(gòu)為800元，三級甲等?？漆t(yī)療機構(gòu)和三級乙等綜合醫(yī)療機構(gòu)為700元，二級醫(yī)療機構(gòu)為500元，一級及未定級醫(yī)療機構(gòu)為400元；以社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)為唯一登記注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構(gòu)及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為200元；各級中醫(yī)醫(yī)院在上述標準上降低一個級別確定住院起付線標準。因精神疾病在精神病院和精神科住院治療的患者，一個自然年度內(nèi)個人只支付一次起付金。市內(nèi)住院經(jīng)上級定點醫(yī)院治療后轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院的，不再承擔起付費用，經(jīng)下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院的，只負擔與轉(zhuǎn)入醫(yī)院當次起付線標準之差的費用。以后年度起付金標準由市人力資源社會保障局和市財政局根據(jù)我市職工年平均工資增長等相關(guān)因素研究提出方案，報市政府批準后執(zhí)行。

（二）參保人員住院醫(yī)療費用超過起付標準以上、最高支付限額以下的符合報銷部分，按以下比例報銷：

第二十七條? 異地住院醫(yī)療費用按以下規(guī)定進行報銷：

（一）異地居住的退休人員和因工作需要長駐外地的參保人員，可在參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地安置手續(xù)，異地安置手續(xù)原則上一年內(nèi)不予變更。異地安置人員在居住地定點醫(yī)療機構(gòu)就診，其發(fā)生的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用按市內(nèi)住院政策報銷。

（二）參保人員因病情和定點醫(yī)療機構(gòu)條件所限，確需轉(zhuǎn)到自貢市以外的醫(yī)院住院治療的，應執(zhí)行逐級轉(zhuǎn)診制度，并辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。其住院符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，個人首先自付10%，余下部分再按第二十六條的規(guī)定報銷。

（三）除異地安置和已辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)外出就醫(yī)的參保人員，在異地住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，個人首先自付15%，余下部分再按第二十六條的規(guī)定報銷。

第二十八條? 符合特殊病種治療發(fā)生的基本醫(yī)療保險報銷范圍的門診特殊病種醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付80%，個人負擔20%，一個年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高限額為1300元/人。今后可根據(jù)統(tǒng)籌基金的收支情況對最高限額進行調(diào)整。具體病種和管理辦法由市人力資源社會保障局另行制定。

第二十九條? 需長期門診治療的慢性腎功能衰竭透析治療等疾病發(fā)生的門診醫(yī)療費用，按住院費用進行報銷，參保人員一個年度內(nèi)承擔一次起付金。具體病種范圍和報銷辦法由市人力資源社會保障局另行制定。

第三十條? 參保人員需使用納入基本醫(yī)療保險支付范圍的一次性醫(yī)用材料、人工器官、體內(nèi)植入材料等發(fā)生的費用，實行限額報銷，報銷標準由市人力資源社會保障局另行制定。

第三十一條 ?符合第二十五條規(guī)定范圍并在門診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費用，按照住院報銷標準進行報銷。

第三十二條 ?以下情形不能在基本醫(yī)療保險基金報銷：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）國家和省、市規(guī)定的其他不予支付的項目。

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??????????????? 第六章? 醫(yī)療保險管理

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第三十三條? 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂服務協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務行為。醫(yī)療機構(gòu)應當為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務。

參保人員患病需住院治療的，憑相關(guān)證件到醫(yī)院辦理住院手續(xù)，并向定點醫(yī)療機構(gòu)預交一定額度的住院預付金。

參保人員的住院醫(yī)療費，屬于統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算；屬于個人支付的部分由定點醫(yī)療機構(gòu)直接向患者收取。定點醫(yī)療機構(gòu)應提供參?；颊咦≡菏召M明細清單和收費結(jié)算憑證。

按付費方式改革的要求，采用按總額預付、人次付費、病種付費、服務單元付費等復合付費方式，并實行結(jié)算超支共同負擔的辦法結(jié)算。

第三十四條 ?基本醫(yī)療保險基金的計息辦法按照國務院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

基本醫(yī)療保險基金實行財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度，確?；鸬陌踩\營；要嚴格審查醫(yī)療費用開支，在確認其符合有關(guān)規(guī)定的情況下應及時支付醫(yī)療費用。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦醫(yī)療保險所需的事業(yè)（公用）經(jīng)費納入各級財政預算，不得從基金中提取。

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第七章?????????? 法律責任

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? ??第三十五條? 違反本辦法規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會保險法》《社會保險費征繳暫行條例》等規(guī)定，由相關(guān)部門依法予以處理。

??? 第三十六條 ?國家工作人員在醫(yī)療保險管理、監(jiān)督工作中濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，按相關(guān)規(guī)定給予處分。

??? 第三十七條? 違反《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定，涉嫌犯罪的，依法移交司法機關(guān)追究刑事責任。

第八章?????????? 附 則

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??? 第三十八條? 本辦法所指醫(yī)療保險年度和自然年度為公歷1月1日至12月31日。

?? ????第三十九條 ?本辦法自2016年7月10日起施行，有效期5年。自貢市人民政府《印發(fā)〈自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法〉的通知》（自府發(fā)〔2009〕5號）和《關(guān)于修改〈自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法〉部分條款的通知》（自府函〔2010〕122號）同時廢止。