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自貢市居民基本醫(yī)療保險實施細則

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?第一條? 根據(jù)《自貢市居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（下稱《試行辦法》）規(guī)定，制定本實施細則。

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第一章? 參保登記及繳費

第二條? 除依法應當參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）的外, 下列人員屬本市居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）參保范圍：

（一）本市戶籍的居民；

（二）長期居住本市并能提供居住證明（居住證）的市外戶籍居民；

（三）市外戶籍的在校學生。

第三條? 居民應在參保繳費辦理期內(nèi)以戶為單位，辦理參保登記手續(xù)，統(tǒng)一檔次繳費。參保登記時應提供以下資料：

（一）戶口簿（居住證）復印件或由居住地村委會（社區(qū)）出具的居住證明；

（二）《自貢市居民醫(yī)保參保繳費登記表》。

第四條? 居民參保登記繳費按照下列流程辦理：

（一）城鎮(zhèn)居民

1．城鎮(zhèn)居民在戶籍（居住地）所在地社區(qū)辦理參保登記,填寫《自貢市居民醫(yī)保參保繳費登記表》，在已開通POS機繳費的社區(qū)直接繳納居民醫(yī)保費，或持社區(qū)開具的繳費通知單到區(qū)（縣）醫(yī)保局委托的代收費銀行繳納居民醫(yī)保費，代收費銀行為參保居民開具繳費憑證。

2．城鎮(zhèn)居民今后年度續(xù)保，如家庭原參保登記事項無變更的，可直接到代收費銀行繳費。

（二）農(nóng)村居民

1．家庭首次參保的，在村委會經(jīng)辦人員指導下填寫《自貢市居民醫(yī)保參保繳費登記表》；

2．部分家庭成員首次參?；蜃儎拥?，在村委會經(jīng)辦人員指導下，依據(jù)《自貢市居民醫(yī)保參?；麅浴纷兏鼌⒈５怯洠?/span>

3．居民醫(yī)療保險費由村委會經(jīng)辦人員收取并開具繳費憑證；

第五條? 組織參保工作職責：

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村委會（社區(qū)）要負責做好轄區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保政策的宣傳解釋、參保動員工作。

（一）社區(qū)

　1．指導參保居民填寫《自貢市居民醫(yī)保參保繳費登記表》并核實登記內(nèi)容，錄入?yún)⒈＞用窕拘畔ⅲ?/span>

　2．為參保居民開具銀行繳費通知單；

3．為參保居民開具發(fā)票；

4．在參保繳費辦理期內(nèi)按批次將花名冊復印件交鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）勞動保障所；

　5．歸檔管理參保資料。

（二）村委會

1．指導參保居民填寫《自貢市居民醫(yī)保參保繳費登記表》，核實《自貢市居民醫(yī)保參?；麅浴穬?nèi)容，確保其完整、準確、真實；

2．代收居民醫(yī)保費，給參保居民開具正式發(fā)票,開具發(fā)票時應載明：參保人姓名、繳費檔次、繳費金額、繳費日期、編碼等內(nèi)容；

3．將所收居民醫(yī)保費及時存入鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政所指定賬戶并保管好銀行繳費憑證；

4．在參保繳費辦理期內(nèi)，將登記表、花名冊及電子文檔和銀行繳費憑證，按批次交鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府所屬勞動保障經(jīng)辦機構；

5．歸檔管理參保資料。

（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府（街道辦事處）

1．與村委會（社區(qū)）、銀行核對、校正居民參保繳費信息；

2．在參保繳費辦理期內(nèi)按批次完成參保人員信息校對、修正、錄入和所收保費核對；

3．按批次上報《自貢市居民醫(yī)保參?；麅浴窂陀〖皩骷ㄖ獑魏娃D賬憑據(jù)到區(qū)（縣）醫(yī)保局，并同步劃撥該批次應繳納居民醫(yī)保費；

4．在次年2月底前完成所轄區(qū)域居民參保繳費信息的校對、錄入和完清繳費工作；

　5．歸檔管理參保資料。

（四）區(qū)（縣）醫(yī)保局

1．按批次對居民參保繳費進行最終確認；

　　2．定期完成參保信息核對、校正；

　3．歸檔管理參保資料。

第六條? 市外戶籍在校學生（含學校集體戶學生）由所屬學校統(tǒng)一填寫《自貢市居民醫(yī)保參?；麅浴?，錄入學生參保信息，在參保繳費辦理期內(nèi)統(tǒng)一到區(qū)（縣）醫(yī)保局辦理參保手續(xù)，并到區(qū)（縣）醫(yī)保局委托的代收費銀行繳納居民醫(yī)保費（也可以由學生憑學校證明到轄區(qū)內(nèi)社區(qū)參保）。

第七條? 具有本市戶籍的居民參保時，家庭成員中有屬特殊困難群體人員的，由居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）根據(jù)當年區(qū)（縣）民政、殘聯(lián)部門審核確認的困難對象名單進行身份確認，由村委會（社區(qū)）隨戶辦理參保登記手續(xù)，所需繳納的居民醫(yī)保費由所在區(qū)（縣）財政在參保繳費辦理期內(nèi)代為繳納。家庭選擇第二檔繳費的，該特殊困難群體人員檔次差額部分，由家庭在繳費時一并繳納。

第八條? 應由征地部門代為繳納居民醫(yī)保費的被征地居民，由征地部門在參保繳費辦理期內(nèi)統(tǒng)一到所在區(qū)（縣）醫(yī)保局按照第二檔繳費標準辦理參保登記繳費。

第九條? 居民因與單位解除勞動關系、享受失業(yè)保險待遇期滿、復員退伍、刑滿釋放、市外醫(yī)保關系轉入（醫(yī)保關系無間斷）的特殊原因，未能在參保繳費辦理期內(nèi)辦理參保登記繳費的，可在上述情形發(fā)生之日起3個月內(nèi)憑相關證明材料，到戶籍所在地村委會（社區(qū)）或街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）辦理參保登記繳費手續(xù)，自完清參保繳費手續(xù)次日起享受居民醫(yī)保待遇。超過（含）3個月辦理參保登記繳費的，從繳費之日起180天后享受居民醫(yī)保待遇。

第十條? 新生兒由其監(jiān)護人在其出生之日起3個月內(nèi)持戶籍證明或出生醫(yī)學證明到所在村委會（社區(qū)）或街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）辦理參保登記手續(xù)，繳納當年居民醫(yī)保費，自出生之日享受相應檔次居民醫(yī)保待遇。超過（含）3個月辦理參保登記手續(xù)的，從參保繳費之日起180天后享受居民醫(yī)保待遇。

第十一條? 參保居民在一個保險年度內(nèi)不得變換繳費檔次。

第十二條? 參保居民在繳納居民醫(yī)保費后，原則上不予退還所繳納的居民醫(yī)保費。

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第二章? 醫(yī)療保險待遇

第十三條? 2017年度，除大病保險賠付外，居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（含門診統(tǒng)籌），第一檔繳費的為12萬元、第二檔繳費的為16萬元。

第十四條? 參保居民醫(yī)保報銷的價格標準按照自貢市發(fā)改委制定的物價標準和自貢市居民醫(yī)保相關規(guī)定執(zhí)行。

第十五條? 參保居民住院醫(yī)療費用報銷。

參保居民住院，符合居民醫(yī)保政策報銷范圍內(nèi)的住院費用，其起付線、報銷比例按下表執(zhí)行

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（一）在市內(nèi)住院的，以下情形減免起付線：

1.各級中醫(yī)醫(yī)院在上述標準上降低一個級別確定住院起付線標準。

2.因精神疾病在精神病院和精神科住院治療的患者（精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯六類重性精神病患者住院免起付線）、癌癥病人放化療、腎功衰血液透析患者，一個自然年度內(nèi)個人只承擔一次起付線。

3.城鄉(xiāng)特困供養(yǎng)人員、百歲以上老人住院免起付線。

4.低保戶在以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為唯一登記注冊的醫(yī)療機構及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院免起付線。

5.實行分級診療制度，市內(nèi)住院經(jīng)上級定點醫(yī)院治療后需轉入下級醫(yī)院繼續(xù)治療的，不再承擔起付費用。經(jīng)下級醫(yī)院轉上級醫(yī)院的，只負擔與轉入醫(yī)院當次起付線標準之差的費用。

（二）在市內(nèi)住院的，以下情形提高報銷比例：

1.六類重性精神疾病患者報銷比例提高5%。

2.參保居民持有《計劃生育家庭特別扶助證》的獨生子女傷殘、死亡家庭成員報銷比例提高5%。

3.0—7歲（含7周歲）兒童提高5%。

4.按第二檔標準繳費的在校學生，其住院費用報銷比例提高5%。

??? 5.參保居民在我市轄區(qū)內(nèi)的以社區(qū)衛(wèi)生服務機構為唯一登記注冊執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機構及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療中使用基本藥物目錄內(nèi)的藥品，其基本藥物醫(yī)療費用報銷比例提高5%。

??? 6.住院用藥中使用中藥飲片的費用，報銷比例提高5%。

7.百歲以上老人按100%比例報銷。

以上1—6項提高報銷比例情形不重復享受。

（三）兒童先天性心臟病、白血病、肺結核等病種按單病種付費，具體報銷辦法按照國家、省的相關規(guī)定執(zhí)行。

第十六條? 下列殘疾人醫(yī)療康復項目按國家、省、市相關規(guī)定納入基本醫(yī)療保險報銷范圍，實行定點醫(yī)療機構管理：

（一）以治療性康復為目的的運動療法；（二）偏癱肢體綜合訓練；（三）腦癱肢體綜合訓練；（四）截癱肢體綜合訓練；（五）作業(yè)療法；（六）認知知覺功能訓練；（七）言語訓練；（八）吞咽功能障礙訓練；（九）日常生活能力評定；（十）康復綜合評定；（十一）吞咽功能障礙檢查；（十二）手功能評定；（十三）平衡試驗；（十四）平衡訓練；（十五）表面肌電圖檢查；（十六）輪椅技能訓練；（十七）耐力訓練；（十八）大關節(jié)松動訓練；（十九）徒手手功能訓練；（二十）截肢肢體綜合訓練；（二十一）小兒行為聽力測試；（二十二）孤獨癥診斷訪談量表（ADI）測評；（二十三）日常生活動作訓練；（二十四）職業(yè)功能訓練；（二十五）精神障礙作業(yè)療法訓練；（二十六）減重支持系統(tǒng)訓練；（二十七）電動起立床訓練；（二十八）兒童聽力障礙語言訓練；（二十九）言語能力篩查。

第十七條? 參保居民住院使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、特殊醫(yī)用材料的，按下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）參保人員住院以及門診特殊病種治療使用《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中的“乙類目錄”藥品和實施基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目所發(fā)生的費用，按照有關規(guī)定個人先自付不低于10%以后，余下部分按照相應的報銷比例報銷。

（二）參保人員需使用納入基本醫(yī)療保險支付范圍的一次性醫(yī)用材料、人工器官、體內(nèi)植入材料等發(fā)生的費用，實行限額報銷，報銷標準由市人力資源社會保障局另行制定。

第十八條? 參保居民因病情需要輸血（含成份血）治療的，按物價部門規(guī)定醫(yī)院供患者使用的價格計算，費用的50%納入住院報銷范圍再按相應報銷比例報銷。

第十九條? 未取得國家批準文號的中藥配方顆粒（由單味中藥濃縮提煉而成）不予報銷。

第二十條? 同一住院參保居民住院期間實施物理治療與康復，其醫(yī)保每天支付費用按醫(yī)院級別高低分別控制在一級醫(yī)院40元、二級乙等醫(yī)院50元。且當天實施物理治療與康復的病員不超過當日醫(yī)保住院總人數(shù)的30%（醫(yī)保住院病員10人以下時不按此比例計算）。

第二十一條? 參保居民在市內(nèi)定點醫(yī)療機構住院期間，因病情需要和所住定點醫(yī)療機構條件有限，需到其他定點醫(yī)療機構檢查的項目，屬居民醫(yī)保支付范圍的檢查費用，按所住定點醫(yī)療機構收費標準納入住院報銷范圍再按住院醫(yī)院報銷比例報銷。

第二十二條? 孕產(chǎn)婦住院分娩的按參保繳費檔次享受居民醫(yī)療保險待遇。

第二十三條? 參保居民轉診轉院，按照下列規(guī)定執(zhí)行：

（一）按照國務院“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的要求，分級診療，逐級轉診。

（二）在市內(nèi)轉診轉院的，應在辦結轉診轉院手續(xù)之日起24小時內(nèi)到轉入醫(yī)院辦理入院手續(xù)。

（三）首診在一級及以下定點醫(yī)療機構越級轉診到三級定點醫(yī)療機構（急危重癥除外）的、首診直接到三級定點醫(yī)療機構（急危重癥除外）的，起付線不享受補差，符合居民醫(yī)保政策報銷范圍內(nèi)的住院費用，報銷比例下降5%。

??? （四）在市外定點醫(yī)療機構治療未辦理轉院手續(xù)的，其住院費用報銷比例降低10%（異地務工人員憑異地務工證明除外）。

（五）大學生寒、暑假期間在戶籍所在地，實習期間在用人單位所在地定點醫(yī)療機構住院，享受市內(nèi)定點醫(yī)療機構待遇。

第二十四條? 參保居民住院床位費按C級病房三人間限額納入報銷范圍。具體標準為：

（一）一級及以下定點醫(yī)療機構13元/日；

（二）二級定點醫(yī)療機構15元/日；

（三）三級乙等定點醫(yī)療機構15元/日；

（四）三級甲等定點醫(yī)療機構16元/日。

第二十五條? 普通門診醫(yī)療費用和一般診療費（含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務成本）納入居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，實行總額控制，以戶為單位，家庭成員可以共用。

（一）參保居民年度內(nèi)在居住地就近選擇一家實行基藥的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）發(fā)生的，符合居民基本醫(yī)療保險政策支付范圍的門診醫(yī)療費用以及門診診療費，門診統(tǒng)籌基金按50%（門診診療費按實報銷）支付，個人全年累計最高支付限額一檔繳費為100元， 二檔繳費為200元，年度結余不結轉下年使用。

（二）門診統(tǒng)籌費用由區(qū)（縣）醫(yī)保局與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）據(jù)實結算。

第二十六條? 以下情形不能在基本醫(yī)療保險基金報銷：

（一）應當從工傷保險基金中支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）國家和省、市規(guī)定的其他不予支付的項目。　　

第二十七條? 參保居民在本市或市外參加居民醫(yī)療保險（含新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險）、職工醫(yī)療保險的，醫(yī)療保險待遇期有重復的，不重復享受醫(yī)療保險待遇。

第三章? 就醫(yī)管理及費用結算

第二十八條? 居民醫(yī)保實行信息化管理，構建延伸到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）的居民醫(yī)保網(wǎng)絡服務系統(tǒng)。整合原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新農(nóng)合信息系統(tǒng)，實現(xiàn)統(tǒng)一參保信息記錄、統(tǒng)一目錄編碼,統(tǒng)一就醫(yī)接口標準、統(tǒng)一疾病編碼管理以及統(tǒng)一定點服務機構編碼管理。

第二十九條? 參保居民住院就醫(yī)按下列規(guī)定辦理：

（一）參保居民在市內(nèi)定點醫(yī)療機構住院的，經(jīng)定點醫(yī)療機構醫(yī)師出具住院證明，憑醫(yī)?？ɑ蛏鐣Ｕ峡?、身份證辦理入院手續(xù)。

（二）未辦理醫(yī)保卡、社會保障卡或身份證的參保居民，憑戶口簿或出生醫(yī)學證明辦理入院手續(xù)。

　參保居民在市內(nèi)定點醫(yī)療機構住院的，應主動提供上述材料，辦理參保病人入院手續(xù)。若未提供上述材料，參保居民本人全額墊付住院費用的，其住院費用居民醫(yī)?；鸩挥鑸箐N。

第三十條? 參保居民住院費用結算按下列規(guī)定辦理：

（一）參保居民在市內(nèi)定點醫(yī)療機構住院的，住院期間符合居民醫(yī)保政策范圍支付的費用，由定點醫(yī)療機構墊付。定點醫(yī)療機構在病人出院后1個月內(nèi)向市、區(qū)（縣）醫(yī)保局申報墊付費用，市、區(qū)（縣）醫(yī)保局審核后撥付。

（二）參保居民在市外就醫(yī)，所住醫(yī)院與本市實現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結算的，持本人的《社會保障卡》等資料辦理入院申報手續(xù)，出院時應由個人承擔的費用由個人與醫(yī)院結算；屬于居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用，由市、區(qū)（縣）醫(yī)保局按四川省異地就醫(yī)結算相關規(guī)定結算。

?。ㄈ﹨⒈＞用裨谖磳崿F(xiàn)即時結算的定點醫(yī)療機構住院的，由本人全額墊付，應在出院后次年3月底前到參保地申請報銷。申請報銷時，應提供以下材料：

　1．加蓋就診醫(yī)療機構鮮章的住院病歷資料復印件（含入、出院記錄或出院小結、長期和臨時醫(yī)囑、相關輔助檢查報告單、手術記錄單、麻醉記錄單）、出院證明；

2．發(fā)票報銷聯(lián)（社保報銷聯(lián)）原件和醫(yī)療費用匯總清單（蓋有醫(yī)院鮮章）；

　? 3．本人或監(jiān)護人社會保障卡（身份證、戶口?。?、銀行卡（折）及復印件。需委托他人辦理的，提供委托書、委托人身份證復印件及委托人銀行卡（折）復印件。

具體受理機構和報銷辦法由各區(qū)（縣）人力資源和社會保障局確定。

　 第三十一條? 參保居民因意外傷害住院報銷，需提供意外傷害證明。

第三十二條? 參保居民在非定點的醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用自付（危重病人搶救除外），不予報銷。

第三十三條? 參保居民因病情需要未能在當年12月31日前出院的，其醫(yī)療費用應結算在當年12月31日，以后發(fā)生的費用記入次年。參保居民個人只支付一次起付線。

第三十四條 建立居民醫(yī)?；鸶顿M總額控制制度。推進按病種付費、按床日付費、按人頭付費、按項目付費等多種付費方式相結合的居民醫(yī)保基金支付管理模式。

　　　　　　　第四章? 基金收支及監(jiān)管

第三十五條? 居民醫(yī)?；鸬恼骼U、支付管理。各區(qū)縣財政應將本級承擔的補助資金（包括特殊困難群體參加居民基本醫(yī)療保險的個人繳費財政補助部分以及被征地農(nóng)民參加居民醫(yī)保的財政補助部分）納入財政預算，并及時撥付到位。

（一）居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ谩Ｊ?、區(qū)縣兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構分別設立居民醫(yī)療保險基金收入戶、支出戶。居民醫(yī)?；鸬你y行計息辦法按國家有關規(guī)定執(zhí)行。

（二）居民醫(yī)保費的征繳、收入管理，按照《社會保險法》、《社會保險費征繳暫行條例》和國家有關規(guī)定執(zhí)行。各區(qū)縣應于每月將當期收入的居民醫(yī)療保險基金劃轉到市級醫(yī)療保險基金收入戶，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構于每月末將當期收入的居民醫(yī)療保險基金全部劃轉到市級財政專戶，市、區(qū)（縣）“居民醫(yī)保基金收入戶”月末無余額。

（三）居民醫(yī)?；鹬С龉芾?。各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構按職責負責屬地參保居民醫(yī)保待遇的審核和支付工作。各區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機構于每月末向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構申請下月參保居民醫(yī)療待遇支付計劃，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核匯總，報市人力資源社會保障局、市財政局審核后，按核定額度從市級財政專戶劃轉資金到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構支出戶，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核撥到各區(qū)縣支出戶。

第三十六條? 建立健全居民基本醫(yī)療保險基金預決算制度、協(xié)議醫(yī)療機構考核制度、內(nèi)部審計制度、信息公開制度，確保基金的安全運行。

　　（一）居民基本醫(yī)療保險基金實行年度預算管理。按基金預算管理原則和風險預控機制編制年度基金預算，保證基金當期收支平衡，略有結余。

（二）建立居民醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構考核制度，由市、區(qū)縣人力資源社會保障局、醫(yī)保經(jīng)辦機構對協(xié)議醫(yī)療機構執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行醫(yī)療保險服務協(xié)議等情況進行年度考核。

（三）居民醫(yī)療保險醫(yī)療服務監(jiān)管。區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構負責對聯(lián)網(wǎng)結算醫(yī)療機構基金使用進行監(jiān)管；對發(fā)生的醫(yī)藥費用實行網(wǎng)絡動態(tài)管理、實時監(jiān)控。

　 （四）建立審計制度。市醫(yī)保經(jīng)辦機構負責對各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構執(zhí)行居民醫(yī)療保險基金收支預算和決算、基金運行等情況進行內(nèi)部審計；市級醫(yī)保經(jīng)辦機構每年定期向社會公布上年度居民醫(yī)療保險基金的收支情況，接受審計部門和社會公眾的監(jiān)督。

（五）市、區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機構應建立健全內(nèi)控制度，按照職責分工和社會保險基金財務制度規(guī)定進行會計核算和編制基金預算和決算，按季度分析基金運行情況。

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第五章其他

第三十七條　本實施細則與《自貢市居民基本醫(yī)療保險試行辦法》同時施行，過去制定的有關規(guī)定與本實施細則不一致的，以本實施細則為準。