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? ? 為進一步鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度，不斷提高新農(nóng)合基金的運行效益和參合農(nóng)民的受益水平，按照國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革相關(guān)要求，根據(jù)四川省衛(wèi)生廳 、財政廳《關(guān)于做好2013年新農(nóng)合工作的通知》文件精神，結(jié)合我縣實際，制定此實施方案。????

一、籌資標(biāo)準(zhǔn)

? ? 2014年籌資標(biāo)準(zhǔn)為390元/人.年，其中中央、省、縣三級財政共補助320元/人.年，農(nóng)民個人籌資70元/人.年。

二、籌資對象

? ? 遵照農(nóng)民自愿參合的原則，凡屬本縣范圍內(nèi)的農(nóng)村居民（不含正在服兵役的義務(wù)兵和正在服刑的人員），均可以戶為單位自愿參加2014年新農(nóng)合。農(nóng)村戶口的中小學(xué)生和少年兒童應(yīng)當(dāng)隨父母一起參加新農(nóng)合?？h內(nèi)務(wù)工的異地農(nóng)民、長期居住在農(nóng)村的農(nóng)轉(zhuǎn)非人員可以以戶為單位參加新農(nóng)合，但不得重復(fù)參加居民（城鎮(zhèn)職工）醫(yī)保。農(nóng)村五保、低保等民政救助對象的個人繳費部分由縣民政局代繳，個人不再繳納。2014年新出生的嬰兒隨母自然參合，不再另行交納個人參合費用。

三、基金分配及使用范圍

? （一）基金分配。新農(nóng)合當(dāng)年籌集的基金與歷年結(jié)余統(tǒng)籌基金全部納入當(dāng)年統(tǒng)籌基金預(yù)算，其使用范圍劃分為以下四個部分：

? ? 1.風(fēng)險基金。按當(dāng)年新農(nóng)合籌資總額的10%比例提取,風(fēng)險基金達到10％的不得再繼續(xù)提取,達不到10％的應(yīng)補充提取。

? ? 2.門診統(tǒng)籌基金。門診統(tǒng)籌基金按當(dāng)年籌集基金總額扣除風(fēng)險基金后的20%提取，主要用于普通門診醫(yī)療費用、特殊病種門診補償和門診一般診療費支付。

? ? 3.住院統(tǒng)籌基金。住院統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民住院補償。

? ??4.大病補償基金。按當(dāng)年籌集基金總額扣除風(fēng)險基金后的5%提取，用于因住院醫(yī)療費用正常補償后自付費用超過3萬元和川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕7號文件規(guī)定的重大疾病患者的補償。

（二）基金使用范圍。基金支出應(yīng)按照《新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金財務(wù)制度》和新農(nóng)合其他相關(guān)制度規(guī)定的項目和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，不得將計劃免疫、預(yù)防保健、健康教育等公共衛(wèi)生服務(wù)項目所需經(jīng)費列入基金支出范圍。任何部門、單位、個人不得擅自增加支出項目和隨意提高補償標(biāo)準(zhǔn)。

四、補償方案

（一）門診費用補償

? ? 1．普通門診費用補償。普通門診費用補償不設(shè)起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含診所）和村衛(wèi)生室補償比例分別是50%和60%，封頂線以個人為單位，每人每年80元（含村衛(wèi)生室一般診療費）。

? ? 2．一般診療費的補償標(biāo)準(zhǔn)。村衛(wèi)生室每人次補償4.5 元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院每人次補償10元；縣級醫(yī)療機構(gòu)（僅限人民醫(yī)院、中醫(yī)院、三醫(yī)院）每人次補償６元，實行包干使用，超支不補的預(yù)付方式，以2013年各醫(yī)院的門診人次為基數(shù)的110%計算作為2014年的門診人次，統(tǒng)籌計算劃撥。

? ? 3．特殊病種門診補償。病種包括：終未期腎病、惡性腫瘤放（化）療（包括宮頸癌、肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、直腸癌、結(jié)腸癌、卵巢癌、食道癌、 ?胰腺癌、皮膚癌、前列腺癌、喉癌、甲狀腺癌等）、器官移植抗排異反應(yīng)、骨肉瘤、再生障礙性貧血、血友病、結(jié)核病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、慢性粒細胞白血病等20余個病種。補償標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核病按每人每年1000元定額補償，耐多性結(jié)核、終未期腎病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、慢性粒細胞白血病、血友病執(zhí)行川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕7號文件規(guī)定，其余特慢病門診醫(yī)療費用不設(shè)起付線，補償比例為70%，補償封頂線每人每年1500元。補償辦法：持縣內(nèi)二甲及以上公立醫(yī)院，縣外三級以上公立醫(yī)院的疾病診斷證明書或疾病輔助檢查診斷依據(jù)、醫(yī)療證、有效身份證、門診發(fā)票、復(fù)式處方等到戶口所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦初審，對符合申報要求的，填寫《特殊疾病門診補償申報表》，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦匯總后統(tǒng)一報縣新農(nóng)合中心按規(guī)定補償。

（二）住院費用補償。

? ? 1．起付線。一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點衛(wèi)生院為150元，定點中心衛(wèi)生院為200元，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)為500元，市級定點醫(yī)療機構(gòu)為800元，省級定點醫(yī)療機構(gòu)為1000元，其他非定點醫(yī)療機構(gòu)為1000元。

? ? 2．補償比例。定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例為80%，定點中心衛(wèi)生院報銷比例為80%，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為70%，市級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為50%，省級定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為45%，其他非定點醫(yī)療機構(gòu)報銷比例為40%。

? ? 3．住院補償全年最高支付限額每人每年10萬元；五保戶、低保戶等民政救助的參合人員住院補償實行0元起付線；精神病人住院補償比例提高5%；0-7歲兒童在市內(nèi)市級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線為300元，補償比例提高5%；對百歲以上參合老人，住院實行0元起付線，政策范圍內(nèi)住院費用實行100%比例補償；對正常住院分娩的參合人員實行定額補償450元，合并其它疾病行剖宮產(chǎn)的按住院補償相關(guān)政策執(zhí)行，并提高5%的比例補償；對惡性腫瘤（化學(xué)治療和放射治療）、腎病透析的參合人員，一年內(nèi)多次住院的采取只計一次起付線進行住院補償。

4．下列醫(yī)療費用不納入新農(nóng)合基金支付范圍：屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇的；應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的（如工傷、交通事故等）；因自殺、酗酒、吸毒、自殘、斗毆、醫(yī)學(xué)美容、違法犯罪造成的；在境外就醫(yī)的；超出新農(nóng)合基本用藥目錄、基本診療項目范圍的。

（三）重大疾病補償。

? ? 1．大病救助。住院醫(yī)療費用扣減新農(nóng)合正常補償后，自付部分在3-5萬的（含3萬），按自付部分的25%救助；自付部分在5萬元及以上的（含5萬），按自付部分的30%救助。大病醫(yī)療救助每人每年只享受一次補償，最高限額5萬元。

? ? 2．重大疾病補償。0-14歲的農(nóng)村兒童白血病和先心病患者，執(zhí)行川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕414號文件和川衛(wèi)辦發(fā)〔2011〕544號文件的規(guī)定，持《兒童白血病定點診治登記表》、《四川省農(nóng)村兒童先心病定點救治登記表》，報相關(guān)部門審批后，到指定定點醫(yī)院辦理住院，可享受相應(yīng)的補償政策。另外，將終末期腎病、婦女乳腺癌、婦女宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等納入重大疾病并提高比例補償，按照省衛(wèi)生廳、財政廳、發(fā)改委、民政廳《四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案（試行）》（川衛(wèi)辦〔2013〕7號）執(zhí)行。以上所列疾病需要到省、市、縣定點醫(yī)療機構(gòu)（見附件）就診才能享受相應(yīng)的補償待遇。

? ? 3．已享受重大疾病住院補償?shù)幕颊卟辉傧硎苄罗r(nóng)合大病醫(yī)療救助，已享受重大疾病門診補償?shù)幕颊卟辉傧硎芴厥饴约膊￠T診補償。

五、繼續(xù)推行支付制度改革

? ? 繼續(xù)推進新農(nóng)合支付方式改革，不斷完善新農(nóng)合支付制度改革措施和方法，逐步建立完善新農(nóng)合支付制度改革監(jiān)測評價機制，準(zhǔn)確掌握住院病人流向、醫(yī)療機構(gòu)補償資金流向、基金支出等變化情況，切實加強對新農(nóng)合運行情況的分析監(jiān)測。在總額付費基礎(chǔ)上，進一步落實次均住院費用及補償范圍外的醫(yī)藥費用超比例月扣懲制度，有效監(jiān)控住院人數(shù)和次均費用的不合理增長。積極探索按病種付費與按床日付費相結(jié)合的混合支付方式，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，切實控制醫(yī)療費用的不合理增長，提升參合人員受益水平，保障新農(nóng)合基金安全。

六、繼續(xù)探索開展新農(nóng)合補充醫(yī)療保險

? ? 2008年，我縣啟動了新農(nóng)合補充醫(yī)療保險制度，為緩解農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”起到了積極作用。該項制度本著政府為保險公司搭建平臺，保險公司商業(yè)運作，參合農(nóng)民自愿參保的原則，成為我縣新農(nóng)合制度的有益補充。2014年繳費標(biāo)準(zhǔn)為每人每年10元，補償封頂線2萬元。

七、繼續(xù)加強定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管

? ? 縣合管辦和縣衛(wèi)生局加強對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕725號）和四川省新農(nóng)合診療服務(wù)項目范圍的規(guī)定，嚴(yán)格控制報銷范圍外的醫(yī)藥費用，如確需使用目錄外藥品和超出診療服務(wù)報銷范圍的項目時，要征求患者或患者家屬的意見并在《使用自費藥品、診療項目同意書》上簽字。要嚴(yán)格控制價格昂貴藥品和耗材的使用，縣級定點醫(yī)療機構(gòu)補償范圍外的醫(yī)藥費用不得超過醫(yī)藥總費用的8%，超出部分由醫(yī)院自行承擔(dān)。縣新農(nóng)合中心要強化對定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理，控制醫(yī)療費用的不合理增長。嚴(yán)禁偽造、虛開處方、弄虛作假騙取新農(nóng)合基金的行為，縣財政、監(jiān)察局、民政、審計等部門要加強對新農(nóng)合工作的支持、監(jiān)督和指導(dǎo)，確保新農(nóng)合基金的安全。

八、本方案自2014年1月1日開始執(zhí)行。