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?一、人均籌資標(biāo)準(zhǔn)

2014年，貢井區(qū)新農(nóng)合參合農(nóng)民每人·年籌資標(biāo)準(zhǔn)為390元，其中，參合農(nóng)民個(gè)人年繳費(fèi)為70元，各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助為每人·年320元。

二、基金分配及使用范圍

（一）門診統(tǒng)籌基金。

按當(dāng)年籌集基金總額的20%提取，用于以下補(bǔ)償。

1、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。

2、特殊病種門診大額費(fèi)用補(bǔ)償。

3、一般診療費(fèi)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一般診療費(fèi)按每人次10元補(bǔ)償，村衛(wèi)生室按每人次4.5元補(bǔ)償，實(shí)行“藥品零加價(jià)”的特殊病種定點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診診療費(fèi)6元納入補(bǔ)償。一般診療費(fèi)以“總額預(yù)算、分期支付”的辦法支付，門診人次不超過當(dāng)?shù)貐⒑先藬?shù)的2倍。

（二）住院統(tǒng)籌基金。

住院統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民住院補(bǔ)償。

（三）風(fēng)險(xiǎn)基金。

風(fēng)險(xiǎn)基金分年度從合作醫(yī)療基金中按比例提取。風(fēng)險(xiǎn)基金總體規(guī)模應(yīng)保持在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10％，風(fēng)險(xiǎn)基金占當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的比例達(dá)不到10％的補(bǔ)充提取，達(dá)到10％的不再提取。

三、醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償

（一）門診費(fèi)用補(bǔ)償

1、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。原則上限于鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。全面實(shí)施門診總額預(yù)付和一般診療費(fèi)補(bǔ)償，不設(shè)置起付線，補(bǔ)償比例村級(jí)設(shè)定為80%，鄉(xiāng)級(jí)設(shè)定為70%，全年封頂額為每人每年80元，家庭成員可共用。

2、特殊病種大額門診補(bǔ)償。取消起付線和補(bǔ)償比例，封頂線設(shè)置為1500元。特殊病種和具體補(bǔ)償程序按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）住院補(bǔ)償方案

1、2014年住院起付線和報(bào)銷比例調(diào)整如下表：

市外非政府舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照貢井區(qū)新農(nóng)合審核辦法處理。

2、按照省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳《關(guān)于印發(fā)〈四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄〉的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)[2012]725號(hào)）要求，執(zhí)行最新調(diào)整的《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》。鄉(xiāng)村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥范圍限《基本藥物目錄》中規(guī)定的品種和劑型；縣級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥范圍包括《用藥目錄》內(nèi)所有品種，不受品規(guī)限制。使用《基本藥物目錄》內(nèi)的藥品，其報(bào)銷比例要高于非基本藥物目錄藥品5個(gè)百分點(diǎn)，累計(jì)報(bào)銷比例不得高于95%。

3、住院補(bǔ)償封頂線最高額度10萬元。

（三）大病補(bǔ)充補(bǔ)償。

1、門診補(bǔ)充補(bǔ)償：腎功能不全透析、器官移植抗排異反應(yīng)、惡性腫瘤（化學(xué)治療和放射治療）、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病6種重大疾病年度內(nèi)累計(jì)費(fèi)用自付部分超過1萬元的，超過部分補(bǔ)償比例為70%，封頂線為10萬元。

報(bào)銷辦法：門診補(bǔ)充補(bǔ)償由參合農(nóng)民在參合年度內(nèi)向區(qū)新合服務(wù)中心申報(bào)，提供二甲及以上公立醫(yī)院的診斷證明書、疾病輔助檢查診斷依據(jù)、鑒定報(bào)告、門診處方、門診發(fā)票原件、住院病歷復(fù)印件 (加蓋醫(yī)院鮮章)、合作醫(yī)療證、有效身份證等相關(guān)資料，經(jīng)審核符合條件者在當(dāng)年12月份由區(qū)新合服務(wù)中心以年度為單位審核報(bào)銷。

2、住院補(bǔ)充補(bǔ)償：不作為常規(guī)補(bǔ)償項(xiàng)目，2014年底根據(jù)基金使用情況確定。

3、計(jì)算公式：新農(nóng)合大病統(tǒng)籌補(bǔ)充補(bǔ)償金額＝（醫(yī)療總費(fèi)用-新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償金額）×自付費(fèi)用段補(bǔ)償比例。

享受民政部門醫(yī)療救助或農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩項(xiàng)目補(bǔ)助的參合農(nóng)民達(dá)到以上條件的，計(jì)算公式為：新農(nóng)合大病統(tǒng)籌補(bǔ)充補(bǔ)償金額＝（醫(yī)療總費(fèi)用-新農(nóng)合實(shí)際補(bǔ)償金額-民政醫(yī)療救助補(bǔ)償金額-農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩項(xiàng)目補(bǔ)助金額）×自付費(fèi)用段補(bǔ)償比例。

（四）提高重大疾病醫(yī)療保障水平試點(diǎn)工作。

按照省廳要求全面開展兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎?。蚨景Y）、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂20種重大疾病補(bǔ)償，其中兒童先心病和兒童白血病分別按自民發(fā)（2012）80號(hào)、自衛(wèi)發(fā)（2012）87號(hào)補(bǔ)償政策執(zhí)行，其他重大疾病按省廳規(guī)定按病種付費(fèi)方式報(bào)銷水平不低于70%（以上重大疾病按省廳規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償后不再享受市級(jí)大病補(bǔ)充補(bǔ)償政策）。

（五）保底補(bǔ)償

1、市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際補(bǔ)償按35%實(shí)行保底補(bǔ)償。

2、市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際補(bǔ)償按25%實(shí)行保底補(bǔ)償。

（六）相關(guān)重點(diǎn)人群或大額醫(yī)療費(fèi)用特殊補(bǔ)償

1、參合農(nóng)民為五保戶、低保戶、特困戶和精神病人的，住院實(shí)行零起付線。

2、百歲以上老人，住院實(shí)行零起付線，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用實(shí)行100%比例報(bào)銷。

3、惡性腫瘤（化學(xué)治療和放射治療）、腎功能不全透析住院病人一個(gè)參合年度內(nèi)只收取一次住院起伏線。

4、原則上計(jì)劃內(nèi)正常產(chǎn)實(shí)行450元定額補(bǔ)助；合并其它疾病按住院補(bǔ)償執(zhí)行，并提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。（農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩項(xiàng)目補(bǔ)助資金為500元 /人，合計(jì)補(bǔ)助時(shí)不能超過實(shí)際住院總費(fèi)用）。

5、0-7歲兒童提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。在市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付線調(diào)整為300元。

6、住院用藥中藥補(bǔ)償提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

7、原則上計(jì)劃內(nèi)生產(chǎn)的新生兒上戶后可隨母參合，享受我區(qū)新合相關(guān)補(bǔ)償政策。

8、市外屬于新合報(bào)銷范圍的外傷住院，按住院總費(fèi)用的15%予以報(bào)銷。

四、政策執(zhí)行時(shí)間

2014年1月1日起執(zhí)行。?