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各區(qū)（縣）人力資源和社會(huì)保障局、市級(jí)參保單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店：

為進(jìn)一步規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理工作，保障患特殊疾病參保人員的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《自貢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（自府發(fā)〔2009〕5號(hào)）精神，我局對(duì)特殊病種的申報(bào)和審定工作做了進(jìn)一步規(guī)范和簡化，現(xiàn)將有關(guān)問題通知如下：

一、門診特殊病種的范圍和審定條件

門診特殊病種范圍：包括慢性肺源性心臟病等21個(gè)特殊病種。具體病種范圍和審定條件見附件。今后門診特殊病種的范圍及審定條件由市人力資源社會(huì)保障行政部門根據(jù)基金運(yùn)行情況以及疾病譜發(fā)生和變化情況適時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

二、門診特殊病種的辦理和審定

???（一）辦理方式

????集中辦理和即時(shí)辦理兩種方式。

???（二）辦理時(shí)間

1.集中辦理：一年辦理兩次，分別為每年4月、10月集中申報(bào)，次月體檢。對(duì)4月份申報(bào)，經(jīng)體檢、審定合格納入特殊病種范圍的人員，從批準(zhǔn)之日起可享受特殊病種待遇；對(duì)10月份申報(bào)，經(jīng)體檢、審定合格納入特殊病種范圍的人員，次年1月1日起享受特殊病種待遇。

2.即時(shí)辦理：對(duì)肝、腎移植及骨髓移植術(shù)后的治療、惡性腫瘤的治療、再生障礙性貧血、慢性白細(xì)胞性血液病、慢性腎功能衰竭五個(gè)病種實(shí)行即時(shí)辦理。

???（三）申報(bào)材料

1.特殊病種申請(qǐng)表；

2.1寸近期半身免冠照片1張；

3.本人在二級(jí)甲等綜合醫(yī)院及其以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷、相關(guān)檢查化驗(yàn)報(bào)告、診斷意見書或三級(jí)醫(yī)院及其以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的符合所申辦特殊病種條件的病情診斷書、近期門診病歷及相關(guān)檢查、化驗(yàn)報(bào)告等病史資料。

符合基本審定條件的，由所在單位集中（破產(chǎn)、注銷單位退休人員和個(gè)體參保人員由本人或書面委托他人）將以上資料報(bào)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（四）病種鑒定

????市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)市、區(qū)（縣）申報(bào)人數(shù)和病種分布，組織申報(bào)人員到指定醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場體檢和病種鑒定。參加醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的門診特殊病種現(xiàn)場體檢和病種鑒定所需費(fèi)用由參保人員承擔(dān)。

????年滿70周歲以上、單位派駐市外機(jī)構(gòu)的工作人員、異地安置退休人員不參加現(xiàn)場體檢；單位或社區(qū)證明行動(dòng)不便者和體檢期間在醫(yī)院住院者經(jīng)醫(yī)院提供證明可申請(qǐng)免檢，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家組根據(jù)申報(bào)材料進(jìn)行病種鑒定。

（五）病種確認(rèn)

參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)專家鑒定結(jié)果或醫(yī)院體檢鑒定結(jié)論公布結(jié)果，并辦理特殊病種登記、備案手續(xù)。

三、門診特殊病種就醫(yī)購藥

享受門診特殊病種待遇人員可在我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方在定點(diǎn)零售藥店購藥。其中，單位派出機(jī)構(gòu)的工作人員和異地安置退休人員可在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥。納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用必須符合本病種基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)規(guī)定，超出范圍的費(fèi)用醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付。

四、門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

納入門診特殊病種范圍的參保人員一個(gè)年度內(nèi)所發(fā)生的治療門診特殊病種疾病的費(fèi)用，符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的部分，統(tǒng)籌基金支付80%，個(gè)人自付20%，一個(gè)年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為1300元∕年.人。

五、門診特殊病種的費(fèi)用結(jié)算方式

納入門診特殊病種范圍的參保人員，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱“兩定點(diǎn)”機(jī)構(gòu)）就醫(yī)購藥發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與“兩定點(diǎn)”機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，屬于個(gè)人支付部分，由“兩定點(diǎn)”機(jī)構(gòu)直接向參保人員收??；單位派出機(jī)構(gòu)的工作人員、異地安置退休人員在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的符合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，先由本人墊付，由單位集中或個(gè)人將特殊病種報(bào)銷費(fèi)用有關(guān)資料交到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

六、工作要求

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)門診特殊病種參保人員的管理，建立門診特殊病種個(gè)人檔案，對(duì)門診特殊病種參保人員實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，參保人員門診特殊病種疾病得到治愈的，統(tǒng)籌基金停止支付其門診特殊病種待遇；同時(shí)還要加強(qiáng)對(duì)“兩定點(diǎn)”機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，將門診特殊病種的管理納入醫(yī)保協(xié)議內(nèi)容，及時(shí)查處各種違規(guī)行為，保障醫(yī)保統(tǒng)籌基金的安全。

（二）“兩定點(diǎn)”機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格遵守城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)門診特殊病種參保人員就醫(yī)購藥的管理，要建立門診特殊病種就醫(yī)購藥管理檔案。承擔(dān)門診特殊病種鑒定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要充分利用病人已做的有關(guān)檢查、治療的有效資料，在進(jìn)行門診特殊病種鑒定時(shí)要客觀、公正、實(shí)事求是，不得弄虛作假。

（三）享受門診特殊病種的參保人員，要嚴(yán)格遵守城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，嚴(yán)禁浪費(fèi)，不得弄虛作假，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

七、違規(guī)處理

?“兩定點(diǎn)”機(jī)構(gòu)、享受門診特殊病種的參保人員在門診特殊病

種的就醫(yī)、購藥過程中，若弄虛作假，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，一經(jīng)查實(shí)，屬“兩定點(diǎn)”機(jī)構(gòu)的，將暫停其醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并追回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任；屬門診特殊病種參保人員的，取消門診特殊病種待遇享受資格，并追回騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

八、本通知自2014年10月1日起執(zhí)行

原《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病種管理工作的通知》（自人社發(fā)〔2012〕53號(hào)）等相關(guān)規(guī)定不再執(zhí)行。