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根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》，以及四川省衛(wèi)生計(jì)生委、四川省財(cái)政廳《關(guān)于下發(fā)2014年新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見的通知》和《關(guān)于做好2015年新農(nóng)合籌資工作的通知》等文件精神，為進(jìn)一步鞏固完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)制度，不斷提高新農(nóng)合基金的運(yùn)行效益和參合農(nóng)民的受益水平，結(jié)合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想和目標(biāo)任務(wù)

（一）指導(dǎo)思想

以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，深入貫徹習(xí)近平總書記系列重要講話精神，以保障參合群眾的利益為核心，完善政策措施，最大程度地惠及和方便參合群眾，進(jìn)一步推進(jìn)新農(nóng)合制度的完善與發(fā)展。

（二）目標(biāo)任務(wù)

建立和完善科學(xué)的籌資方式、合理的費(fèi)用補(bǔ)償方案、方便的補(bǔ)償結(jié)算程序、有效的費(fèi)用控制辦法，鞏固新農(nóng)合制度的覆蓋面和補(bǔ)償受益面，推進(jìn)分級(jí)診療制度和大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，調(diào)整完善支付方式改革政策，探索按病種、按床日付費(fèi)機(jī)制，建立起與我縣農(nóng)村經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和農(nóng)村居民基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的醫(yī)療保障制度。

二、基金籌集、分配和管理

（一）基金籌集

1．籌資標(biāo)準(zhǔn)。2015年籌資標(biāo)準(zhǔn)450元/人.年，其中各級(jí)

財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)360元/人.年，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)90元/人.年。

民政部門核定的農(nóng)村五保戶、低保戶、優(yōu)撫等對(duì)象由縣民政局代為繳納，2015年2月28日后新出生的嬰兒隨母(父)自然參合，不再另行交納個(gè)人參合費(fèi)用。

2．籌資對(duì)象。凡屬我縣戶籍的農(nóng)村居民（不含正在服兵役的義務(wù)兵和正在服刑的人員），均可以戶為單位（包括外出務(wù)工人員、中小學(xué)生、戶籍未遷出的大中專學(xué)生）參加新農(nóng)合；長(zhǎng)期居住在農(nóng)村的農(nóng)轉(zhuǎn)非人員或長(zhǎng)期在我縣居住的外地農(nóng)村居民也可以戶為單位參加我縣新農(nóng)合。不得同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)保和新農(nóng)合，不得重復(fù)享受醫(yī)療補(bǔ)償待遇。

（二）基金分配

新農(nóng)合基金分為風(fēng)險(xiǎn)基金、門診統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金和住院統(tǒng)籌基金。風(fēng)險(xiǎn)基金按當(dāng)年籌資總額的10%提取，預(yù)計(jì)2015年應(yīng)提取風(fēng)險(xiǎn)基金340萬(wàn)元。門診統(tǒng)籌基金按當(dāng)年籌集基金總額扣除風(fēng)險(xiǎn)基金后的20%提取，主要用于普通門診、特殊疾病門診和一般診療費(fèi)補(bǔ)償支付。大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照省發(fā)改委等部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見（試行）》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。住院統(tǒng)籌基金即扣除風(fēng)險(xiǎn)基金、門診統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金后的剩余基金，用于參合群眾正常住院和住院分娩補(bǔ)償支付。

（三）資金管理

新農(nóng)合基金堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，資金實(shí)行專款專用、專戶儲(chǔ)存、專賬管理，只能用于參合群眾的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和購(gòu)買大病醫(yī)療保險(xiǎn)支出，任何單位和個(gè)人不得虛報(bào)冒領(lǐng)、擠占挪用。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:一是屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇的；二是應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的（含應(yīng)由工傷保險(xiǎn)支付的）；三是因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；四是在境外就醫(yī)的；五是超出國(guó)家和四川省基本藥物目錄、四川省新農(nóng)合用藥目錄、四川省新農(nóng)合診療服務(wù)項(xiàng)目范圍的。

三、補(bǔ)償方案

（一）門診補(bǔ)償

1．普通門診費(fèi)用補(bǔ)償。普通門診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)起付線，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含診所）和村衛(wèi)生室補(bǔ)償比例分別是60%和70%，封頂線每人每年90元（含村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)），家庭成員可交叉使用。

2．一般診療費(fèi)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。村衛(wèi)生室每人次補(bǔ)償5 元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院每人次補(bǔ)償10元；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（僅限縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣三醫(yī)院）每人次補(bǔ)償６元，實(shí)行包干使用，超支不補(bǔ)的預(yù)付方式，以2014年各醫(yī)院的門診人次為基數(shù)，統(tǒng)籌計(jì)算劃撥。

3．特殊疾病門診補(bǔ)償。特殊病種包括：終未期腎病、惡性腫瘤放（化）療（包括宮頸癌、肺癌、肝癌、乳腺癌、胃癌、直腸癌、結(jié)腸癌、卵巢癌、食道癌、胰腺癌、皮膚癌、前列腺癌、喉癌、甲狀腺癌等）、器官移植抗排異反應(yīng)、骨肉瘤、再生障礙性貧血、血友病、結(jié)核病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、慢性粒細(xì)胞白血病等20個(gè)病種。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)核病按每人每年1000元定額補(bǔ)償；耐多性結(jié)核、終未期腎病、重性精神病、I型糖尿病、甲亢、慢性粒細(xì)胞白血病、血友病執(zhí)行川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕7號(hào)文件規(guī)定；其余特慢病門診醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例為70%，補(bǔ)償封頂線每人每年1500元。補(bǔ)償辦法：持縣內(nèi)二級(jí)甲等及以上公立醫(yī)院，縣外三級(jí)公立醫(yī)院的疾病診斷證明書或疾病輔助檢查診斷依據(jù)、醫(yī)療證、有效身份證、門診發(fā)票、復(fù)式處方等到戶口所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦初審，對(duì)符合申報(bào)要求的，填寫《特殊疾病門診補(bǔ)償申報(bào)表》，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦匯總后統(tǒng)一報(bào)縣新農(nóng)合中心按規(guī)定補(bǔ)償。

（二）住院費(fèi)用補(bǔ)償

1．起付線。定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為150元，定點(diǎn)中心衛(wèi)生院為200元，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為500元，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為800元，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元，其他非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元。

2．補(bǔ)償比例。定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（中心）衛(wèi)生院報(bào)銷比例為80%，縣級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為70%，市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為50%，省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為45%，其他非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例為40%。

3．住院補(bǔ)償全年最高支付限額每人每年10萬(wàn)元。五保戶、低保戶等民政救助的參合人員住院補(bǔ)償實(shí)行0元起付線；對(duì)百歲以上參合老人，住院實(shí)行0元起付線，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用實(shí)行100%補(bǔ)償比例；精神病人住院補(bǔ)償比例提高5%（縣精神病醫(yī)院住院補(bǔ)償比執(zhí)行90%）；0-7歲兒童在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線為300元，補(bǔ)償比例提高5%；對(duì)正常住院分娩的參合人員實(shí)行定額補(bǔ)償450元，合并其它疾病行剖宮產(chǎn)的按住院補(bǔ)償相關(guān)政策執(zhí)行，并提高5%的補(bǔ)償比例（患者自行要求行剖宮產(chǎn)的按450元標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)償）；中醫(yī)藥補(bǔ)償比提高10%。以上各項(xiàng)補(bǔ)償比例提高均以當(dāng)年對(duì)應(yīng)執(zhí)行的補(bǔ)償比為基數(shù)。

4．其他補(bǔ)償規(guī)定?；颊咴诳h內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間經(jīng)醫(yī)院同意到其他醫(yī)院（二甲及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)和國(guó)家批準(zhǔn)的專業(yè)檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)）檢查，產(chǎn)生的門診檢查費(fèi)用納入新農(nóng)合住院補(bǔ)償范圍；跨區(qū)域互認(rèn)合作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按縣內(nèi)相應(yīng)等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償政策執(zhí)行；對(duì)惡性腫瘤（化學(xué)治療和放射治療）、腎病透析的參合患者，一年內(nèi)在同一醫(yī)院多次住院的采取只計(jì)一次起付線進(jìn)行住院補(bǔ)償。

（三）重大疾病補(bǔ)償

0-14歲的農(nóng)村兒童白血病和先心病患者，執(zhí)行川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕414號(hào)文件和川民發(fā)〔2012〕91號(hào)文件的規(guī)定，持《兒童白血病定點(diǎn)診治登記表》、《四川省農(nóng)村兒童先心病定點(diǎn)救治登記表》，報(bào)相關(guān)部門審批后，到指定定點(diǎn)醫(yī)院辦理住院，可享受相應(yīng)的補(bǔ)償政策。另外，將終末期腎病、婦女乳腺癌、婦女宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等納入重大疾病補(bǔ)償，按照省衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、發(fā)改委、民政廳《四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實(shí)施方案（試行）》（川衛(wèi)辦〔2013〕7號(hào)）執(zhí)行。兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂，新農(nóng)合按限額費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的70%給予報(bào)銷。以上所列疾病需要到省、市、縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診才能享受相應(yīng)的補(bǔ)償待遇（見附件）。

（四）大病醫(yī)療補(bǔ)償。按照省發(fā)改委等部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見（試行）》和市上有關(guān)規(guī)定，我縣從2015年起取消新農(nóng)合大病救助制度，執(zhí)行《自貢市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》。

四、推行分級(jí)診療制度，調(diào)整新農(nóng)合報(bào)銷規(guī)定

根據(jù)四川省衛(wèi)生計(jì)生委、四川省財(cái)政廳《關(guān)于調(diào)整新農(nóng)合報(bào)銷規(guī)定推進(jìn)分級(jí)診療工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕296號(hào)）文件精神，參合群眾就醫(yī)時(shí)，應(yīng)做到基層首診,在以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診均視為基層首診：村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、縣級(jí)公立醫(yī)院（市轄區(qū)的區(qū)級(jí)公立醫(yī)院）、二級(jí)甲等及以下新農(nóng)合民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因病情需要須轉(zhuǎn)入上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院（非基層首診醫(yī)院）住院治療，應(yīng)由下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明；病情緩解后，經(jīng)上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院出具轉(zhuǎn)院證明，轉(zhuǎn)入下級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)。凡轉(zhuǎn)入上級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院治療的患者，住院起付線僅補(bǔ)差額部分；轉(zhuǎn)入下級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的患者，住院起付線不再另外收??；相應(yīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定比例分別給予報(bào)銷。

為確保分級(jí)診療工作順利推行，對(duì)2015年6月30日前越級(jí)診治未履行轉(zhuǎn)院手續(xù)和未報(bào)告?zhèn)浒傅?，補(bǔ)償時(shí)按同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例下降5%。從2015年7月1日開始，越級(jí)診治未履行轉(zhuǎn)院手續(xù)和報(bào)告?zhèn)浒傅牡脑瓌t上不予報(bào)銷。在下級(jí)醫(yī)院診治患者因病情緊急未能及時(shí)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，可先行入院，但報(bào)賬時(shí)須提供轉(zhuǎn)院手續(xù)，否則視為自動(dòng)放棄新農(nóng)合報(bào)銷權(quán)益，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。因急診越級(jí)診治的患者，須由收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具急診病情證明書方可報(bào)銷。

省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)運(yùn)行前，患者出院后憑轉(zhuǎn)診證明、住院結(jié)算發(fā)票、住院費(fèi)用明細(xì)清單、出院證明或住院病歷復(fù)印件（復(fù)印件需加蓋就診醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門印章）、參合證、患者或代辦人身份證（特殊情況可用戶口簿）等材料到指定窗口辦理新農(nóng)合報(bào)銷。省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算系統(tǒng)運(yùn)行后，患者憑上述資料在就診醫(yī)院指定窗口辦理新農(nóng)合報(bào)銷。

為推行分級(jí)診療工作，社區(qū)服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含中心衛(wèi)生院）除使用國(guó)家基本藥物目錄外，屬于《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》“縣級(jí)以上”使用權(quán)限的藥品，均納入新農(nóng)合報(bào)銷范圍。

五、保障措施

（一）繼續(xù)推行支付制度改革。繼續(xù)推進(jìn)新農(nóng)合支付制度改革，不斷完善新農(nóng)合支付制度改革的措施和方法，逐步建立完善新農(nóng)合支付制度改革監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)制，準(zhǔn)確掌握住院病人流向、補(bǔ)償資金流向、基金支出等變化情況，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合運(yùn)行情況的分析監(jiān)測(cè)。在總額付費(fèi)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步落實(shí)次均住院費(fèi)用及補(bǔ)償范圍外的醫(yī)藥費(fèi)用超比例扣懲制度，有效監(jiān)控住院人數(shù)和次均費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。積極探索按病種付費(fèi)與按床日付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，提升參合人員受益水平，保障新農(nóng)合基金安全。

（二）繼續(xù)探索開展新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。2008年，我縣啟動(dòng)了新農(nóng)合補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為緩解農(nóng)民“因病致貧、因病返貧”起到了積極作用。該項(xiàng)制度本著政府為保險(xiǎn)公司搭建平臺(tái)，保險(xiǎn)公司商業(yè)運(yùn)作，參合農(nóng)民自愿參保的原則，成為我縣新農(nóng)合制度的有益補(bǔ)充。2015年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年13元，補(bǔ)償封頂線3萬(wàn)元。

（三）繼續(xù)加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管。縣合管辦和縣衛(wèi)生局加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，通過雙向轉(zhuǎn)診、支付改革等措施有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，降低住院率，認(rèn)真落實(shí)《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕725號(hào)）和四川省新農(nóng)合診療服務(wù)項(xiàng)目范圍的規(guī)定，嚴(yán)格控制報(bào)銷范圍外的醫(yī)藥費(fèi)用，如確需使用目錄外藥品和超出診療服務(wù)報(bào)銷范圍的項(xiàng)目時(shí)，要征求患者或患者家屬的意見并在《使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目同意書》上簽字。要嚴(yán)格控制價(jià)格昂貴藥品和耗材的使用，縣級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償范圍外的醫(yī)藥費(fèi)用分別不得超過醫(yī)藥總費(fèi)用的8%、5%，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)?？h新農(nóng)合中心要強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)議管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。嚴(yán)禁偽造、虛開處方、弄虛作假套（騙）取新農(nóng)合基金的行為，縣財(cái)政、監(jiān)察、民政、審計(jì)等部門要加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合工作的支持、監(jiān)督和指導(dǎo)，確?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。

（四）認(rèn)真落實(shí)縣上目標(biāo)任務(wù)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、工業(yè)園區(qū)（河西新區(qū)）管委會(huì)要堅(jiān)持農(nóng)民自愿參合的原則，嚴(yán)格參合標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)做到以戶為單位，家庭成員全員參合?？h委、縣政府繼續(xù)將參合率、信息錄入、資金上繳、外傷證明材料的真實(shí)性、合作醫(yī)療證年審及發(fā)放等相關(guān)工作納入各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、工業(yè)園區(qū)（河西新區(qū)）管委會(huì)和各相關(guān)部門年度目標(biāo)考核內(nèi)容。