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為進(jìn)一步加強(qiáng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）基金管理，提高新農(nóng)合基金的運(yùn)行效益和參合農(nóng)民的受益水平，全面完成醫(yī)改目標(biāo)，按照省上新農(nóng)合工作相關(guān)要求，和自貢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、自貢市財(cái)政局《關(guān)于下發(fā)2016年新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見的通知》（自衛(wèi)發(fā)〔2016〕46號(hào)）文件精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，現(xiàn)調(diào)整2016年新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案如下，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

一、人均籌資標(biāo)準(zhǔn)

2016年，全市新農(nóng)合參合農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人120元，各級(jí)財(cái)政對(duì)新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將進(jìn)一步提高（具體標(biāo)準(zhǔn)以省上文件為準(zhǔn)）。

二、基金分配及使用范圍

（一）基金分配

1.門診統(tǒng)籌基金

門診統(tǒng)籌基金按當(dāng)年籌集基金總額扣除上繳風(fēng)險(xiǎn)基金后的20%提取，主要用于普通門診醫(yī)療費(fèi)用、特殊病種門診大額補(bǔ)償、門診一般診療費(fèi)和縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施取消藥品加成改革后門（急）診調(diào)增診查費(fèi)支付。

2.住院統(tǒng)籌基金

住院統(tǒng)籌基金用于參合農(nóng)民住院補(bǔ)償。

3.大病醫(yī)療保險(xiǎn)基金

按照19.5元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)從新農(nóng)合基金中提取，由大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)對(duì)符合條件的大病參合農(nóng)民予以補(bǔ)償。

4.風(fēng)險(xiǎn)基金

風(fēng)險(xiǎn)基金總體規(guī)模應(yīng)保持在當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額的10％，風(fēng)險(xiǎn)基金占當(dāng)年統(tǒng)籌基金總額比例未達(dá)10%的應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充提取，達(dá)到10%的不再繼續(xù)提取。

（二）基金補(bǔ)償范圍

新農(nóng)合基金只能用于參合群眾的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和購買大病醫(yī)療保險(xiǎn)支出。下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金支付范圍:

1.屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的（含應(yīng)由工傷保險(xiǎn)支付的）,其中因交通肇事逃逸的，新農(nóng)合基金可先行支付，一經(jīng)確認(rèn)肇事者，患者必須及時(shí)如數(shù)退回新農(nóng)合補(bǔ)償資金；

3.因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.超出四川省新農(nóng)合用藥目錄、四川省新農(nóng)合診療服務(wù)項(xiàng)目范圍的。

三、補(bǔ)償方案

（一）門診費(fèi)用補(bǔ)償

門診統(tǒng)籌基金實(shí)行年度總額控制，主要用于普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償、特殊病種大額門診補(bǔ)償和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)補(bǔ)償，以及縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施取消藥品加成改革后的政策性補(bǔ)償。

1.門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。普通門診補(bǔ)償原則上僅限于鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。門診費(fèi)用補(bǔ)償不設(shè)置起付線，補(bǔ)償比例村級(jí)70%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)60%，全年封頂額每人每年100元，家庭成員可共用。根據(jù)我區(qū)近2-3年來鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診人次、次均門診費(fèi)用、診療和藥品費(fèi)用水平等數(shù)據(jù)，科學(xué)測(cè)算，綜合各種因素后確定新農(nóng)合支付標(biāo)準(zhǔn)，全面實(shí)施門診總額預(yù)付和一般診療費(fèi)補(bǔ)償。對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)低費(fèi)用段住院費(fèi)用在200元以下按照門診補(bǔ)償方案予以補(bǔ)償，有效降低住院率，提高基金使用效率和農(nóng)民新農(nóng)合受益水平。

2.特殊病種門診補(bǔ)償。繼續(xù)執(zhí)行《自流井區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診特殊病種管理暫行辦法》（自井合管辦〔2011〕4號(hào)）號(hào)文件。結(jié)合實(shí)際，根據(jù)我區(qū)特殊病種患病率、門診就診率、年人均門診費(fèi)用等情況，進(jìn)一步擴(kuò)大門診慢性病種補(bǔ)償范圍，提高年人均補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。凡是納入病種有財(cái)政補(bǔ)助、社會(huì)捐贈(zèng)等專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的，按照專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金補(bǔ)償?shù)捻樞蛴枰詧?bào)銷。

3.門診重大疾病補(bǔ)充補(bǔ)償。執(zhí)行《2013年自貢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌補(bǔ)充補(bǔ)償方案》（自衛(wèi)發(fā)〔2012〕107號(hào)）門診重大疾病補(bǔ)充補(bǔ)償政策，即對(duì)門診腎功能不全透析、器官移植抗排異反應(yīng)、惡性腫瘤（化學(xué)治療和放射治療）、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病6種重大疾病年度內(nèi)累計(jì)費(fèi)用自付部份1萬元的，超過部分補(bǔ)償比例為70%，封頂線為10萬元。

4.一般診療費(fèi)補(bǔ)償和縣級(jí)公立醫(yī)院實(shí)施取消藥品加成改革后的政策性補(bǔ)償按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參合人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)生的一般診療費(fèi)，新農(nóng)合基金支付統(tǒng)一確定為每人次10元；按照自貢市發(fā)展改革委員會(huì)、衛(wèi)生局《轉(zhuǎn)發(fā) <關(guān)于調(diào)整村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的通知>的通知》（自發(fā)改發(fā)〔2012〕644號(hào)）規(guī)定，村衛(wèi)生室一般診療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全省統(tǒng)一調(diào)整為5元，其中新農(nóng)合基金支付4.5元，個(gè)人負(fù)擔(dān)0.5元。一般診療費(fèi)支付基金實(shí)行總額預(yù)付，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上一年度門診人次乘以一般診療費(fèi)的人均報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，以“總額預(yù)算、分期支付”的辦法支付。

（二）住院統(tǒng)籌補(bǔ)償

1.住院補(bǔ)償封頂線年度內(nèi)個(gè)人最高額度為10萬元。

2.2016年住院起付線和報(bào)銷比例調(diào)整如下表：

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在實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算的省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)后，應(yīng)憑相關(guān)手續(xù)在指定窗口辦理出院結(jié)算；統(tǒng)籌地新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算機(jī)構(gòu)不再對(duì)已實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院出院患者辦理補(bǔ)償結(jié)算，以確保政策的統(tǒng)一、公平。

3.重大疾病保障。將兒童先天性心臟病等重大疾病以按病種付費(fèi)方式納入新農(nóng)合支付方式改革，先執(zhí)行新農(nóng)合報(bào)銷政策，再按大病保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定予以報(bào)銷。

農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作可以按照《四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實(shí)施方案（試行）》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕7號(hào)）和《關(guān)于將兒童苯丙酮尿癥納入新農(nóng)合提高重大疾病醫(yī)療保障水平范圍的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕167號(hào)）執(zhí)行。

4.大病醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)住院大病患者按照《自貢市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（自府辦發(fā)〔2014〕25號(hào)）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，取消《2013年自貢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌補(bǔ)充補(bǔ)償方案》（自衛(wèi)發(fā)〔2012〕107號(hào)）住院補(bǔ)充補(bǔ)償政策。

5.保底補(bǔ)償政策。為保障群眾的受益水平，原則上在區(qū)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)保底補(bǔ)償不低于40％，在市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)保底補(bǔ)償不低于30％；在省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)實(shí)行全省統(tǒng)一，保底補(bǔ)償25%；轉(zhuǎn)診至省外各級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的，按照全省統(tǒng)一要求保底補(bǔ)償15%。

（三）相關(guān)重點(diǎn)人群特殊補(bǔ)償

1.惡性腫瘤（化學(xué)治療和放射治療）、腎功能不全透析住院病人一個(gè)參合年度內(nèi)只收取一次住院起付線。

2.農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩后，先執(zhí)行農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩專項(xiàng)補(bǔ)助，剩余部分再由新農(nóng)合基金按照規(guī)定予以報(bào)銷。正常產(chǎn)新農(nóng)合實(shí)行450元定額補(bǔ)助；合并其它疾病按住院補(bǔ)償執(zhí)行，并提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩項(xiàng)目補(bǔ)助資金為500元 /人，合計(jì)補(bǔ)助時(shí)不能超過實(shí)際住院總費(fèi)用）。

3.0-7歲兒童在全市市級(jí)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院起付線為300元，同時(shí)各級(jí)機(jī)構(gòu)補(bǔ)償均提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

4.精神病人住院補(bǔ)償提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

5. 住院用藥中藥補(bǔ)償和基藥補(bǔ)償提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，但基藥累計(jì)報(bào)銷比例不得高于95%。

6.參加了新農(nóng)合并持有《計(jì)劃生育家庭特別扶助證》的獨(dú)生子女傷殘死亡家庭成員住院報(bào)銷比例提高5%。

7. 新農(nóng)合年度繳費(fèi)結(jié)束后出生的嬰兒，其出生當(dāng)年患病可憑母（父）親身份證明、參合證以及患兒出生醫(yī)學(xué)證明或戶口證明，享受統(tǒng)籌地新農(nóng)合補(bǔ)償政策。

8.肺結(jié)核病人特殊病種補(bǔ)償政策按照自貢市衛(wèi)計(jì)委、自貢市財(cái)政局有關(guān)政策執(zhí)行。

（四）相關(guān)要求

1.參合農(nóng)民在自流井區(qū)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，出院時(shí)即時(shí)結(jié)報(bào)。參合農(nóng)民在未實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)后，出院時(shí)應(yīng)取得該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院證明書、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單、住院費(fèi)用發(fā)票等相關(guān)報(bào)賬資料，外傷病人還需提供首診住院病歷首頁復(fù)印件，當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)或公安機(jī)關(guān)出具的外傷證明，原則上三個(gè)月內(nèi)憑上述資料和轉(zhuǎn)診證明、合作醫(yī)療證、身份證或戶口薄，到戶籍所在地鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院辦理住院費(fèi)用補(bǔ)償。

2.參合農(nóng)民辦理住院登記手續(xù)時(shí)，持醫(yī)院入院證、《合作醫(yī)療證》、身份證或戶口簿等資料到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作醫(yī)療補(bǔ)償窗口辦理入院登記，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償窗口應(yīng)認(rèn)真審查、核對(duì)無誤。出院時(shí)由合作醫(yī)療補(bǔ)償窗口檢查相關(guān)資料齊全、完整后，將本次住院的費(fèi)用以及本年度參合農(nóng)民累計(jì)住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償?shù)南嚓P(guān)情況，登記在《合作醫(yī)療證》上。參合農(nóng)民原則上應(yīng)在住院三天內(nèi)提交相關(guān)的身份確認(rèn)證件。未提交者，視其為自費(fèi)病人，醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

3.申請(qǐng)新農(nóng)合基金住院補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民，住院時(shí)間原則上應(yīng)在48小時(shí)以上。48小時(shí)以內(nèi)的病人（病人死亡和因病情需要轉(zhuǎn)入級(jí)別較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等特殊情況除外），視為觀察病人，其醫(yī)療費(fèi)用不予支付。

4.農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院申請(qǐng)補(bǔ)償時(shí)除提供新農(nóng)合報(bào)賬相關(guān)資料外，還需提供結(jié)婚證明。

5.參合農(nóng)民同時(shí)參加了商業(yè)保險(xiǎn)，其醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷可先辦理商業(yè)保險(xiǎn)賠付后，再憑保險(xiǎn)公司出具的“理賠清單”辦理新農(nóng)合報(bào)銷手續(xù)，報(bào)帳資料可用復(fù)印件并加蓋就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或保險(xiǎn)公司)鮮章，但“理賠清單”必須提供原件。同時(shí)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合保險(xiǎn)的農(nóng)民，只能享受一方補(bǔ)償，報(bào)銷時(shí)病人需提供發(fā)票等原件。

6.同時(shí)患有本區(qū)新農(nóng)合門診特殊病種范圍內(nèi)兩種以上疾病的患者，其限額支付標(biāo)準(zhǔn)只按一種門診特殊病種支付標(biāo)準(zhǔn)支付，不疊加。

7.新農(nóng)合門診特殊病種補(bǔ)償政策（自井合管辦〔2011〕4號(hào)）、門診重大疾病補(bǔ)充補(bǔ)償政策（自衛(wèi)發(fā)〔2012〕107號(hào)）和四川省提高重大疾病醫(yī)療保障水平工作實(shí)施方案（川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕7號(hào)）中同時(shí)涉及到的病種，門診費(fèi)用補(bǔ)償只按上述文件中之一執(zhí)行，不疊加，新農(nóng)合統(tǒng)籌基金支付最高限額標(biāo)準(zhǔn)就高不就低。

8.執(zhí)行的新農(nóng)合住院補(bǔ)償封頂線年度內(nèi)個(gè)人最高額度，是指包含所有根據(jù)新農(nóng)合相關(guān)文件對(duì)住院參合病人進(jìn)行的住院補(bǔ)償。

9、認(rèn)真執(zhí)行分級(jí)診療制度，完善轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。嚴(yán)格按照《四川省衛(wèi)生廳關(guān)于規(guī)范分級(jí)醫(yī)療服務(wù)工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕68號(hào)）、《四川省衛(wèi)生計(jì)生委 四川省財(cái)政廳關(guān)于調(diào)整新農(nóng)合報(bào)銷規(guī)定推進(jìn)分級(jí)診療工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕296號(hào)）有關(guān)規(guī)定，完善區(qū)縣外轉(zhuǎn)診和備案制度，從2015年7月1日開始，越級(jí)診治未履行轉(zhuǎn)院手續(xù)和未報(bào)告?zhèn)浒傅氖状蜗抡{(diào)5個(gè)百分點(diǎn)給予補(bǔ)償（并簽訂承諾書），第二次不予報(bào)銷。農(nóng)村居民重大疾病患者轉(zhuǎn)診審批手續(xù)按《四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實(shí)施方案（試行）》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕7號(hào)）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。