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為進(jìn)一步加強(qiáng)新農(nóng)合基金管理，提高新農(nóng)合基金的運(yùn)行效益和參合群眾的受益水平，按照省、市新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相關(guān)要求，結(jié)合我縣實(shí)際，現(xiàn)就做好2016年新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償工作通知如下，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

一、籌資標(biāo)準(zhǔn)

2016年，全縣新農(nóng)合參合群眾個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人120元，各級財政對新農(nóng)合的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將進(jìn)一步提高。

二、基金分配及使用范圍

（一）風(fēng)險基金。

2016年新農(nóng)合風(fēng)險基金總額保持在當(dāng)年籌集資金總額的10％，不足部分按標(biāo)準(zhǔn)足額補(bǔ)充提取。

（二）門診統(tǒng)籌基金。

門診統(tǒng)籌基金按當(dāng)年籌集基金總額扣除補(bǔ)提風(fēng)險基金后的20%提取，主要用于普通門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償、特殊病種門診大額補(bǔ)償、門診一般診療費(fèi)和縣級公立醫(yī)院實(shí)施取消藥品加成改革后門（急）診調(diào)增診查費(fèi)支付。

（三）大病醫(yī)療保險基金。

按照參合群眾每人每年19.5元的標(biāo)準(zhǔn)從新農(nóng)合基金中提取，由大病保險承辦機(jī)構(gòu)對符合條件的大病參合群眾予以補(bǔ)償。

（四）住院統(tǒng)籌基金。

當(dāng)年籌集基金總額扣除風(fēng)險基金、門診統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療保險基金后為住院統(tǒng)籌基金，用于參合群眾住院補(bǔ)償。

三、醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償方案

（一）門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。

1.普通門診僅限于縣域鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村兩級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償不設(shè)起付線，補(bǔ)償比例如下：

3.一個參合年度內(nèi)，個人門診統(tǒng)籌補(bǔ)償累計封頂線為120元，家庭中參合人員可共用。

4.普通門診醫(yī)療費(fèi)用憑新農(nóng)合醫(yī)療證、身份證（或戶口簿）、醫(yī)療發(fā)票、處方在就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷。

5．慢性病特殊門診補(bǔ)償。按當(dāng)年的《富順縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病門診補(bǔ)償實(shí)施方案》規(guī)定執(zhí)行。凡是納入病種有財政補(bǔ)助、社會捐贈等專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持的，按照專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金補(bǔ)償?shù)捻樞蛴枰詧箐N。

6.門診重大疾病補(bǔ)充補(bǔ)償。對門診腎功能不全透析、器官移植抗排異反應(yīng)、惡性腫瘤（化學(xué)治療和放射治療）、再生障礙性貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、地中海貧血等7種重大疾病年度內(nèi)政策范圍內(nèi)累計費(fèi)用自付部份超過1萬元的，超過部分補(bǔ)償比例為70%，封頂線為10萬元。

7.一般診療費(fèi)補(bǔ)償和縣級公立醫(yī)院實(shí)施取消藥品加成改革后的政策性補(bǔ)償按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（二）住院統(tǒng)籌補(bǔ)償。

1.住院補(bǔ)償起付線和報銷比例如下：

2.一個參合年度內(nèi)，個人累計住院補(bǔ)償封頂線為15萬元。

（三）重大疾病補(bǔ)償。

1.農(nóng)村的0-14歲（含14周歲）先天性心臟病患兒和白血病患兒納入重大疾病補(bǔ)償，按照川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕414號和川民發(fā)〔2012〕91號文件的規(guī)定執(zhí)行。

2.終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂納入重大疾病補(bǔ)償，按照《四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實(shí)施方案（試行）》（川衛(wèi)辦〔2013〕7號）的規(guī)定執(zhí)行。

3.農(nóng)村的0-14周歲（含14周歲）苯丙酮尿癥患兒，包括四氫生物蝶呤缺乏癥患兒納入重大疾病補(bǔ)償，按照《關(guān)于將兒童苯丙酮尿癥納入新農(nóng)合提高重大疾病醫(yī)療保障水平范圍的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕167號）的規(guī)定執(zhí)行。

以上重大疾病需持《兒童白血病定點(diǎn)診治登記表》或《四川省農(nóng)村兒童先心病定點(diǎn)救治登記表》、《四川省重大疾病治療登記表》、《四川省苯丙酮尿癥定點(diǎn)救治登記表》報相關(guān)部門審批后，到指定的省、市、縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，方可享受相應(yīng)的補(bǔ)償政策?；颊咴谧≡夯蜷T診期間發(fā)生其他疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥的，應(yīng)退出臨床路徑治療，醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行補(bǔ)償政策報銷。

（四）重點(diǎn)人群特殊補(bǔ)償。

1.五保戶、低保戶、殘疾人、現(xiàn)役軍人直系親屬（父母、配偶、子女）免住院起付線。百歲以上老人住院免起付線，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用按100%比例報銷。

2.惡性腫瘤（化學(xué)治療和放射治療）、腎功能不全透析住院病人一個參合年度內(nèi)只收取一次住院起付線。

3.農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩后，先執(zhí)行農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩專項(xiàng)補(bǔ)助資金500元/人，剩余部分再由新農(nóng)合基金按規(guī)定予以報銷。正常產(chǎn)新農(nóng)合實(shí)行450元/人定額補(bǔ)助；合并其它疾病按住院補(bǔ)償執(zhí)行，并提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。以上專項(xiàng)補(bǔ)助和新農(nóng)合補(bǔ)償合計金額不能超過實(shí)際住院總費(fèi)用。

4.0-7歲兒童在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級、縣級、市級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的起付線分別下調(diào)為100元、200元、300元，同時各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院補(bǔ)償均提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

5.精神病人住院補(bǔ)償提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

6.參加了新農(nóng)合并持有《計劃生育家庭特別扶助證》的獨(dú)生子女傷殘死亡家庭成員，住院補(bǔ)償提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

7.新出生嬰兒出生當(dāng)年內(nèi)，其母（父）親已參加新農(nóng)合的，可憑母（父）親身份證明、醫(yī)療證及患兒出生醫(yī)學(xué)證明或戶口證明，享受統(tǒng)籌地新農(nóng)合補(bǔ)償政策。

8.住院采用中醫(yī)診療手段治療提高5%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

9.以上各項(xiàng)提高補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)后累計報銷比例不得高于95%。

（五）大病醫(yī)療保險。

對住院大病患者按照《自貢市城鄉(xiāng)居民大病保險實(shí)施辦法》（自府辦發(fā)〔2014〕25號）相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不再執(zhí)行《2013年自貢市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病統(tǒng)籌補(bǔ)充補(bǔ)償方案》（自衛(wèi)發(fā)〔2012〕107號）規(guī)定的補(bǔ)償政策。

（六）分級診療制度。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按《四川省衛(wèi)生計生委 四川省財政廳關(guān)于調(diào)整新農(nóng)合報銷規(guī)定推進(jìn)分級診療工作的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)[2014]296號）的要求，嚴(yán)格落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診、越級轉(zhuǎn)診及外出務(wù)工、探親等人員醫(yī)療費(fèi)用報銷的有關(guān)規(guī)定。

（七）異地就醫(yī)結(jié)算。

在實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算的省級定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)后，應(yīng)憑相關(guān)手續(xù)在指定窗口辦理出院補(bǔ)償結(jié)算；統(tǒng)籌地新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算機(jī)構(gòu)不再對已實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算省級定點(diǎn)醫(yī)院出院患者辦理補(bǔ)償結(jié)算，以確保政策的統(tǒng)一、公平。

其它異地就醫(yī)患者出院后，憑轉(zhuǎn)診證明（或急診證明）、住院結(jié)算發(fā)票（報銷聯(lián)原件）、住院費(fèi)用明細(xì)清單、出院證明（或住院病歷復(fù)印件加蓋就診醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門印章）、醫(yī)療證、患者身份證（或戶口簿）、代辦人身份證等在戶籍地鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院指定窗口辦理新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算（報銷金額1萬元以上的，需經(jīng)縣新合中心審查后方可報銷）。戶籍地為騎龍、互助、琵琶、長灘的參合患者憑上述相關(guān)手續(xù)在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理。

（八）基金補(bǔ)償范圍。

新農(nóng)合基金只能用于參合群眾的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和購買大病醫(yī)療保險支出。

1.下列醫(yī)療費(fèi)用不納入新農(nóng)合基金支付范圍：

（1）屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇的；

（2）應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的（含應(yīng)由工傷保險支付的）；因交通肇事逃逸的，新農(nóng)合基金可先行支付，一經(jīng)確認(rèn)肇事者，患者必須及時如數(shù)退回新農(nóng)合補(bǔ)償資金。

（3）因犯罪、酗酒搶救、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；

（4）在境外就醫(yī)的；

（5）超出四川省新農(nóng)合基本用藥目錄、四川省新農(nóng)合診療服務(wù)項(xiàng)目范圍的。

（6）川衛(wèi)辦發(fā)〔2010〕100號文件規(guī)定不予支付的其他服務(wù)項(xiàng)目。

2.單項(xiàng)檢查和材料費(fèi)用實(shí)行分段分類補(bǔ)償：（1）國產(chǎn)衛(wèi)生材料、骨科材料：260元≤單項(xiàng)費(fèi)用≤1000元的，自付20%后的費(fèi)用納入報銷；1000﹤單項(xiàng)費(fèi)用≤5000元的，自付50%后的費(fèi)用納入報銷；單項(xiàng)費(fèi)用﹥5000元的，自付60%后的費(fèi)用納入報銷。（2）進(jìn)口材料：單項(xiàng)費(fèi)用≤5000元的，參照本條（1）的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定納入報銷費(fèi)用；單項(xiàng)費(fèi)用在5000元以上的部分認(rèn)定為自費(fèi)。（3）統(tǒng)籌地外非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其它單項(xiàng)檢查、材料費(fèi)用均參照本條（1）、(2)的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

四、相關(guān)要求

（一）繼續(xù)推進(jìn)支付制度改革。

繼續(xù)推進(jìn)新農(nóng)合支付制度改革，不斷完善新農(nóng)合支付制度改革的措施和方法，建立健全新農(nóng)合支付制度改革監(jiān)測評價機(jī)制，準(zhǔn)確掌握住院病人流向、補(bǔ)償資金流向、基金支出等變化情況，切實(shí)加強(qiáng)對新農(nóng)合基金運(yùn)行情況的監(jiān)測分析，科學(xué)合理使用基金。

在總額付費(fèi)基礎(chǔ)上，進(jìn)一步落實(shí)次均住院費(fèi)用及補(bǔ)償范圍外的醫(yī)藥費(fèi)用超比例扣懲制度，有效控制住院人數(shù)和次均費(fèi)用的不合理增長。積極探索按病種付費(fèi)與按床日付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，切實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，提升參合人員受益水平，保障新農(nóng)合基金安全。

（二）強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真執(zhí)行《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2012〕725號）和《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療服務(wù)項(xiàng)目范圍》的規(guī)定，嚴(yán)格控制補(bǔ)償范圍外的醫(yī)藥費(fèi)用；治療確需使用新農(nóng)合目錄外藥品和超出新農(nóng)合診療服務(wù)項(xiàng)目范圍的，要征求患方意見，需患者或患者家屬在《使用自費(fèi)藥品、診療項(xiàng)目同意書》上簽字方可。要嚴(yán)格控制價格昂貴藥品和耗材的使用，縣級、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償范圍外的醫(yī)藥費(fèi)用分別不得超過醫(yī)藥總費(fèi)用的8%、5%，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。

縣衛(wèi)生計生局、新農(nóng)合中心要加強(qiáng)對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，通過雙向轉(zhuǎn)診、支付方式改革等措施，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，降低住院率，保障新農(nóng)合基金安全?？h財政、公安、民政、審計等部門要加強(qiáng)對新農(nóng)合工作的支持、監(jiān)督和指導(dǎo)，深入開展新農(nóng)合專項(xiàng)治理，嚴(yán)厲禁止和打擊弄虛作假套（騙）取新農(nóng)合基金的行為，確?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行。

（三）加大新農(nóng)合政策宣傳力度。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大對2016年新農(nóng)合補(bǔ)償政策的宣傳，特別是對分級診療、大病醫(yī)療保險、異地就醫(yī)即時結(jié)算等新政策的宣傳要做到進(jìn)村入戶，使參合群眾人人都知曉，大家能理解。

（四）加快新農(nóng)合信息化平臺建設(shè)。