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總則

? ??第一條? 為保障我市參保居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，加強(qiáng)和規(guī)范門診特殊疾病管理，根據(jù)《自貢市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（自府發(fā)〔2016〕29號(hào)），制定本辦法。

第二條? 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對(duì)穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入我市居民門診特殊疾病管理的疾病。

第三條? 參加我市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡稱參保居民）所患疾病符合本辦法規(guī)定的門診特殊疾病病種范圍的，可申請(qǐng)辦理門診特殊疾病資格認(rèn)定，享受門診特殊疾病待遇。

?第四條? 門診特殊疾病的認(rèn)定和治療遵循以下原則：

（一）?；尽⒈４蟛。?/span>

（二）客觀真實(shí)、科學(xué)規(guī)范、合理有效；

（三）保障水平與基金收支平衡相適應(yīng)。

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第二章? 門診特殊疾病范圍

第五條? 下列疾病納入門診特殊疾病管理：

（一）第一類（14種）

慢性肺源性心臟?。ǚ涡牟。⒐跔顒?dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?、慢性風(fēng)濕性心臟病（風(fēng)心?。?/span>高血壓Ⅱ期及以上、腦血管意外后遺癥、心臟換瓣術(shù)后及心臟起搏器手術(shù)后、糖尿病（伴有并發(fā)癥）、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、癲癇、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、重型抑郁癥、難治性強(qiáng)迫癥、器質(zhì)性精神障礙、焦慮障礙。

（二）第二類（10種）?

惡性腫瘤的治療、帕金森氏綜合癥、精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯、慢性腎功能衰竭（非透析期）、肝硬化（失代償期）。

（三）第三類（9種）

肝、腎移植及骨髓移植術(shù)后的治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血病、惡性腫瘤放化療、慢性白血病、血友病、地中海貧血、慢性腎功能衰竭透析治療、病毒性肝炎丙型慢性疾病。

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第三章? 門診特殊疾病認(rèn)定管理

第六條? 每年1月1日至12月31日參保居民均可向符合條件的醫(yī)院申請(qǐng)門診特殊疾病資格認(rèn)定。

第七條? 我市二級(jí)甲等及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)居民第一類、第二類門診特殊疾病資格認(rèn)定工作。

申請(qǐng)人向二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門診特殊疾病資格認(rèn)定；

二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)無相應(yīng)科室或技術(shù)的，由我市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定；

我市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無相應(yīng)科室或技術(shù)的，申請(qǐng)人憑市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診相關(guān)資料，由參保地縣（區(qū)）醫(yī)保局組織認(rèn)定；

申請(qǐng)人可直接向自貢市第五人民醫(yī)院申請(qǐng)門診特殊疾病中的精神類疾病資格認(rèn)定。

第八條 ?申請(qǐng)人向參保地所在縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)第三類門診特殊疾病資格認(rèn)定。

第九條 ?申報(bào)時(shí)需提交資料：

（一）提供一年以上或近一年二級(jí)甲等及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的疾病診斷證明書或住院病歷復(fù)印件（加蓋鮮章），與申報(bào)病種相應(yīng)的檢查報(bào)告等。第三類門診特殊疾病還需提供二級(jí)甲等及其以上醫(yī)院醫(yī)生制定的最新治療方案（加蓋鮮章）；

（二）《自貢市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定申報(bào)表》（見附件1）；

（三）本人身份證或社?？ɑ驊艨诓緩?fù)印件；

（四）申請(qǐng)門診特殊疾病中的精神類疾病資格認(rèn)定，提供二級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神科出具的疾病診斷證明書或精神病?？漆t(yī)院的住院病歷復(fù)印件。

第十條? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定居民門診特殊疾病認(rèn)定流程，每月集中辦理特殊疾病資格認(rèn)定。依據(jù)《自貢市居民門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》（見附件2）要求進(jìn)行認(rèn)定，在收到認(rèn)定資料后二十個(gè)工作日內(nèi)作出最終認(rèn)定，符合條件的打印《自貢市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病資格確認(rèn)表》，由參保居民、醫(yī)院、參保地縣（區(qū)）醫(yī)保局各存一份。醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每月底將《自貢市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病資格確認(rèn)表》和符合條件的人員名單匯總表報(bào)送所屬縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

第十一條? 對(duì)符合門診特殊疾病認(rèn)定條件的，從認(rèn)定的次月起，按月計(jì)算資格認(rèn)定后產(chǎn)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用。每次審定符合病種享受時(shí)限為36個(gè)月，期滿需重新申請(qǐng)審定，符合條件才能繼續(xù)享受其待遇。

第十二條? 市域內(nèi)跨縣（區(qū)）醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，其門診特殊疾病認(rèn)定資格可以隨同轉(zhuǎn)移；市域內(nèi)跨險(xiǎn)種轉(zhuǎn)移接續(xù)，其門診特殊疾病認(rèn)定需重新辦理，通過重新認(rèn)定的，按認(rèn)定后的待遇執(zhí)行。

第十三條? 參保居民申請(qǐng)認(rèn)定多個(gè)門診特殊疾病的，第一類、第二類門診特殊疾病報(bào)銷限額為居民門診特殊疾病中待遇高的一個(gè)病種限額，不能累加報(bào)銷限額。

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第四章? 門診特殊疾病待遇

第十四條? 參保居民在一個(gè)自然年度發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行按月限額報(bào)銷：

（一）第一類門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報(bào)銷范圍的費(fèi)用按70%報(bào)銷，每年限額報(bào)銷1000元。

（二）第二類門診特殊疾病產(chǎn)生的符合本病種治療報(bào)銷范圍的費(fèi)用按照70%報(bào)銷，每年限額報(bào)銷1600元。

第十五條? 第三類門診特殊疾病產(chǎn)生的符合報(bào)銷范圍內(nèi)的費(fèi)用按住院費(fèi)用報(bào)銷，一個(gè)年度內(nèi)患者承擔(dān)一次住院起付線（第三類門診特殊疾病藥品報(bào)銷范圍見附件3）。

第三類門診特殊疾病實(shí)行定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定醫(yī)生、定治療方案等管理。符合第三類門診特殊疾病資格認(rèn)定的參保人員選定一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。具體管理辦法由市醫(yī)保局另行制定。

第十六條 ?新申報(bào)者資格認(rèn)定后產(chǎn)生的門診特殊疾病費(fèi)用，最高報(bào)銷限額不超過當(dāng)年剩余月份費(fèi)用總和。

第十七條? 一個(gè)自然年度內(nèi)，門診特殊疾病醫(yī)療報(bào)銷費(fèi)用與支付的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)其他醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，合并后的支付總額不超過本年度最高支付限額。第三類門診特殊疾病除基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷外，還納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定給予報(bào)銷。門診特殊疾病限額費(fèi)用每個(gè)自然年度結(jié)束時(shí)清零，不轉(zhuǎn)結(jié)下年使用。

第十八條? 參保居民有下列情形之一，不予報(bào)銷門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用：

（一）未通過申報(bào)認(rèn)定的病種產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（二）未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用；

（三）未在認(rèn)定病種報(bào)銷目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用；

（四）其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和本辦法規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用。

第十九條? 下列情況不享受門診特殊疾病待遇：

（一）未連續(xù)參保繳費(fèi)的；

（二）醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)出市外的；

（三）死亡的。

第二十條? 參保居民認(rèn)定門診特殊疾病資格后，在有效期內(nèi)，超過6個(gè)月未進(jìn)行門診特殊疾病治療或出現(xiàn)中斷用藥達(dá)到6個(gè)月的，停止享受門診特殊疾病待遇。需重新申請(qǐng)門診特殊疾病資格的，從認(rèn)定的次月起重新享受門診特殊疾病待遇。

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第五章? 門診特殊疾病費(fèi)用結(jié)算

第二十一條 參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診特殊疾病報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，屬于參保居民個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保居民與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與各縣（區(qū)）醫(yī)保局結(jié)算。

第二十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣（區(qū)）醫(yī)保局按月結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，并提供門診特殊疾病匯總表（機(jī)打）（票據(jù)由醫(yī)院留檔備查）。

第二十三條 參保居民在市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門診特殊疾病報(bào)銷范圍的費(fèi)用，需提供以下資料：

（一）財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù)原件（提供的發(fā)票日期需在該年度的特殊病待遇期內(nèi)）；
??? （二）藥品處方或清單；

（三）患者本人身份證或社會(huì)保障卡復(fù)印件；

（四）患者本人的銀行卡復(fù)印件；

?（五）門診特殊疾病資格確認(rèn)表和轉(zhuǎn)診證明；

（六）第三類門診特殊疾病需提供治療方案。

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第六章? 門診特殊疾病就醫(yī)管理

第二十四條? 參保居民可以在我市一級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含未定級(jí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）進(jìn)行門診特殊疾病治療。參保居民因我市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無相應(yīng)科室或技術(shù)，需轉(zhuǎn)往市外三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，需憑我市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)并報(bào)參保地醫(yī)保局備案，則其符合本辦法報(bào)銷范圍的門診治療費(fèi)用按照《自貢市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（自府發(fā)〔2016〕29號(hào)）轉(zhuǎn)市外住院報(bào)銷的規(guī)定給予報(bào)銷。

第二十五條? 門診特殊疾病費(fèi)用支付范圍執(zhí)行《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本用藥目錄》、《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》和《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》以及相應(yīng)的管理規(guī)定，并符合認(rèn)定病種臨床診療指南的門診醫(yī)療費(fèi)用。

第二十六條? 通過門診特殊疾病資格認(rèn)定的參保居民，在已選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持社會(huì)保障卡或身份證或戶口簿就醫(yī)和報(bào)銷。

第二十七條? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定程序收治參保居民，核對(duì)有關(guān)證件，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，并依據(jù)參保地居民認(rèn)定的門診特殊疾病病種，合理制定符合病情的治療方案并嚴(yán)格把關(guān)，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。

第二十八條 ?縣（區(qū)）人社部門要依法履行監(jiān)管職責(zé)，并會(huì)同相關(guān)部門依法查處門診特殊疾病管理中的違紀(jì)違規(guī)行為。市、縣（區(qū)）醫(yī)保局要將居民門診特殊疾病檢查、資格認(rèn)定、治療的監(jiān)管等納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的內(nèi)容，并嚴(yán)格履行協(xié)議條款，確保認(rèn)定規(guī)范。市醫(yī)保局要加強(qiáng)對(duì)縣（區(qū)）醫(yī)保局開展居民門診特殊疾病認(rèn)定管理、履行監(jiān)管職責(zé)等情況的督促、檢查，確保履職到位。?

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第七章? 附則

第二十九條? 本辦法從2017年1月1日起施行。